Co to jest?

Inne nazwy: Rak jelita grubego, Rak okrężnicy i odbytnicy

Okrężnica, odbytnica, żółądek i odby, węzły chłonne. Rysunek: Alan Hoofing.  Źródło: National Cancer Institute

               

Jelito grube ma długość 1,5 metra i dzieli się na: jelito ślepe (kątnicę), okrężnicę i odbytnicę. Okrężnicę z kolei dzielimy na: okrężnicę wstępującą, okrężnicę poprzeczną (poprzecznica), okrężnicę zstępującą i okrężnicę esowatą (esicę).Okrężnica jest fragmentem przewodu pokarmowego, w którym wchłaniane są składniki odżywcze takie jak witaminy, sole mineralne, węglowodany i tłuszcze z treści jelitowej.
Okrężnica wchłania wodę i sole mineralne z treści jelitowej, a także formuje stolec i usuwa niestrawione resztki pokarmowe.
Rak okrężnicy i rak odbytnicy noszą wspólną nazwą raka jelita grubego i w ten sposób będą określane w artykule. Rak jelita grubego uważany jest za jeden z najbardziej podstępnych nowotworów, rozwija się nie dając przez wiele lat żadnych objawów.
Nowotwory jelita grubego i odbytu są trzecim najczęściej występującym na świecie nowotworem u mężczyzn (660 000 przypadków, 10%) i drugim u kobiet (570 000 przypadków, 9%). Prawie 60% zachorowań występuje w krajach rozwiniętych. Większość zachorowań na raka jelita grubego występuje po 50 roku życia. Ryzyko zachorowania raka jelita grubego wzrasta z wiekiem, u mężczyzn jest około 1,5-2 razy wyższe niż u kobiet. U mężczyzn i kobiet częstość zachorowań osiąga szczyt na przełomie ósmej i dziewiątej dekady życia.W Polsce rak jelita grubego zajmuje trzecie miejsce pod względem liczby zachorowań (po raku płuca i piersi) wśród nowotworów złośliwych, dopowiadając za 11,1% zachorowań (u kobiet drugie miejsce po raku piersi, u mężczyzn drugie miejsce po raku płuca).Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy u obu płci.
Rak jelita grubego to niekontrolowany rozrost nieprawidłowych komórek w tkance wyściełającej okrężnicę i odbytnicę. W okrężnicy znajdują się gruczoły wytwarzające śluz i nawilżające wyściółkę okrężnicy i odbytnicy. Większość nowotworów jelita grubego to gruczolakoraki; powstają w komórkach tworzących te gruczoły. W większości przypadków, rak jelita grubego poprzedza wystąpienie łagodnych polipów- palczastych wypustek rosnących do światła jelita. Takie łagodne polipy dosyć często spotykane są u osób powyżej 50. roku życia. Mogą one jednak przechodzić w zmiany złośliwe, ze zdolnością naciekania prawidłowej tkanki jelit i dawać przerzuty do innych części ciała. Mogą również powodować niedrożność jelita, uniemożliwiając wydalanie.

   

Objawy

Rak jelita grubego zazwyczaj nie powoduje wczesnych objawów. Objawy, które mogą wystąpić, to:

  • biegunka, zaparcia lub innego rodzaju zmiana rytmu wypróżnień trwająca powyżej 10 dni
  • krew w stolcu (jasnoczerwona lub ciemna)
  • niedokrwistość o nieznanej przyczynie
  • ból brzucha i tkliwość w dole brzucha
  • dyskomfort w jamie brzusznej (wzdęcia, uczucie pełności, skurcze jelit)
  • niedrożność jelit
  • spadek masy ciała bez ustalonej przyczyny
  • stolce o węższej średnicy niż zwykle
  • stałe uczucie zmęczenia

Wyżej wymienione objawy mogą być związane z rozwojem raka, ale mogą również towarzyszyć innym chorobom. W razie wystąpienia takich objawów konieczny jest kontakt z lekarzem i wykonanie badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego. Wykrycie i usunięcie polipów, które poprzedzają zmiany nowotworowe, często pozwala zapobiec wystąpieniu raka. Rak wykryty wcześnie jest uleczalny w 90% przypadków.

Badania

BADANIA PRZESIEWOWE WE WCZESNEJ DIAGNOSTYCE 

Istnieje wiele badań pozwalających na wczesne rozpoznanie nowotworów w obrębie jelita grubego. W diagnostyce raka jelita grubego bardzo dużą role odgrywają objawy kliniczne zgłaszane przez pacjenta lekarzowi. Lekarz na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta  decyduje, które z badań i w jakiej kolejności należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie raka jelita grubego lub je wykluczyć. Część badań wykorzystuje się także w badaniach skriningowych (przesiewowych), czyli przeprowadzanych u osób zdrowych, które  nie zgłaszają objawów klinicznych.

Profilaktyka nowotworów jelita wiąże się z:

  • odpowiednią dietą – ograniczenie spożywania mięsa, zwłaszcza czerwonego; wprowadzenie do diety warzyw  i owoców, pieczywa gruboziarnistego,  oraz produktów bogatych w wapń,  a także ograniczenie pokarmów smażonych na rzecz gotowanych, zminimalizowanie spożycia alkoholu i palenia papierosów
  • leczeniem stanów zwiększających ryzyko zachorowania na ten nowotwór – usunięcie polipów, leczenie choroby zapalnej jelit
  • wykonywanie badań profilaktycznych (zwłaszcza, w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka).


Diagnostyka obejmuje:

  • badanie kału na obecność krwi utajonej,
  • badanie per rectum (badanie palcem odbytnicy)
  • endoskopowa ocena jelita grubego na całej jego długości (kolonoskopia) - w   trakcie tego badania można pobrać próbkę tkanki do badania histopatologicznego oraz usunąć widoczny gruczolak.
  • wlew kontrastowy -  polega na podaniu przez odbyt płynnego kontrastu i powietrza, badanie to pozwala na ocenę całego jelita grubego i wykonaniu serii zdjęć radiologicznych jelita grubego.
  • rzadziej przeprowadza się anoskopię, czyli badanie odbytu i końca odbytnicy, oraz rektoskopię (badanie odbytnicy).


Umiarkowane ryzyko zachorowania dotyczy osób od 50. roku życia, u których nie występują polipy w obrębie jelita grubego lub choroby zapalne jelit,  a także nie wykazano wcześniejszego zachorowania na ten nowotwór lub nie  stwierdzono zachorowań na ten nowotwór złośliwy w rodzinie. Umiarkowane ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy całej populacji, a wiąże się to z dużą i wciąż rosnącą zachorowalnością na ten nowotwór. W tej grupie pacjentów zalecanym przez European Society for Medical Oncology (ESMO) testem przesiewowym jest badanie kału na obecność krwi utajonej wykonywane co roku lub co 2 lata. Kolonoskopię wykorzystuje się przede wszystkim do weryfikacji wnyków dodatnich tego testu. Rekomendacje National Comprehensive Cancer Network (NCCN) jako jedyny test przesiewowy zalecają wykonywanie kolonoskopii co 10 lat lub alternatywnie przeprowadzanie corocznego badania kału na krew utajoną ewentualnie uzupełnionego rektosigmoidoskopią co 5 lat, albo wyłącznie rektosigmoidoskopii co 5 lat.
Zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy osób z obecnością polipów gruczołowych jelita grubego (również w wywiadzie), chorobami zapalnymi jelita grubego (wrzodziejące zapalenie, choroba Leśniowskiego-Crohna), przebytym zachorowaniem na raka jelita grubego lub występowaniem zachorowań na ten nowotwór u członków rodziny w wieku poniżej 50 lat. W tej grupie pacjentów European Society for Medical Oncology  nie zmienia swoich zaleceń, natomiast National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekomenduje częstsze wykonywanie kolonoskopii (co 2–5 lat, w zależności od obrazu klinicznego).
Największe ryzyko zachorowania na raka jalita grubego dotyczy pacjentów z zespołem Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, choroba związanaz mutacją genów naprawy nieprawidłowo sparowanych zasad MLH1, MSH2, MSH6 i PMS2 lub z zespołami polipowatości jelita grubego pod postacią rodzinnej polipowatość gruczolakowatej (choroba związaną z mutacją genu APC).
W przypadku rodzinnej polipowatości gruczolakowatej w jelicie grubym są obecne setki lub Zgodnie z zalecniomi ESMO oraz  NCCN u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju raka jelita grubego zaleca wykonywanie kolonoskopii co 1–2 lata, począwszy od 20.–25. roku życia. Endoskopowe badanie jelita grubego  co 2 lata wykonuje się również u nosicieli mutacji, u których jeszcze nie pojawiły się polipy, oraz u osób z nimi spokrewnionych Natomiast u osób z jawną klinicznie rodzinną polipowatością gruczolakowatą endoskopowe badania przesiewowe są mało skuteczne, z uwagi na fakt, że nie wykonuje się jednoczasowo usunięcia dużej liczby polipów. Polecanym zabiegiem profilaktycznym po stwierdzeniu pojawienia się mnogich polipów jest proktokolektomia lub całkowite wycięcie jelita grubego. Oceny endoskopowej zespolenia (jeśli nie wykonano całkowitej kolektomii),a także odbytnicy dokonuje się co 6–12 miesięcy. U osób, u których nie przeprowadzono profilaktycznego zabiegu chirurgicznego, kolonoskopię połączoną z polipektomią wykonuje się co rok.

BADANIA WYKONYWANE W PROCESIE DIAGNOSTYCZNYM, określeniu stadium choroby oraz rokowań


Biopsja:

W przypadku podejrzenia raka, podczas kolonoskopii pobiera się wycinek tkanki z podejrzanego obszaru. Następnie patolog bada taki wycinek pod mikroskopem. (Dokładne informacje zawarto w artykule dotyczącym Anatomopatologii)


Rysunek polipa raj jelita grubego
Usuwanie polipa rak jelita grubego

Jeżeli tkanka ma cechy nowotworowe, kolejnym krokiem jest określenie stadium (ang. staging, czyli stanu zaawansowania choroby).
Stopień zaawansowania choroby nowotworowej dokonuje się w oparciu o wielkość guza pierwotnego i stopień jego rozprzestrzenienia się w organizmie. Jest istotny ponieważ:

  • pomaga lekarzowi zaplanować optymalne leczenie,
  • wykorzystywany jest w rokowaniu
  • daje możliwość oceny wyników badań i ich porównywania

Systemy określania stadium różnią się w zależności od kraju – w niektórych zamiast cyfr stosowane są litery.
Aktualnie dokonuje się  klasyfikacji zgodnie ze standardem przyjętym przez   Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC), która opiera się na systemie Tumor-Node-Metastasis (TNM).


Klasyfiakcja TNM

T - Tumor - guz (pierwotny),

N - Nodus - węzeł (chłonny),

M - Metastases - przerzuty (odległe)

W klasyfikacji TNM wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania choroby. W oparciu o klasyfikację TNM wyznacza się optymalny sposób leczenia dla poszczególnych typów i lokalizacji nowotworów, oraz prowadzi się badania naukowe nad skutecznością nowo wprowadzanych leków, czasem przeżycia pacjenta, częstością nawrotów itp.

T – guz pierwotny

  • TX nie można ocenić guza pierwotnego
  • T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
  • Tis carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucosae)
  • T1 guz nacieka błonę podśluzową
  • T2 guz nacieka warstwę mięśniową
  • T3 guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
  • T4 guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy i/lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)

N – okoliczne węzły chłonne:

  • NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
  • N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
  • N1 przerzuty nowotworu w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
  • N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

M – przerzuty odległe·        

  • MX nie można ocenić występowania przerzutów odległych
  • M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
  • M1 stwierdza się przerzuty odległe

Po dokonaniu oceny powyższych cech nowotwory złośliwe grupuje się w następujące stopnie zaawansowania klinicznego:

  • Stopień 0 - TisN0 M0
  • Stopień I - T1 N0 M0; T2 N0 M0
  • Stopień II - T3 N0 M0; T4 N0 M0
  • Stopień III - każdy T N1 M0; każdy T N2 M0
  • Stopień IV - każdy T; każdy N M1


System TNM bywa uzupełniany czwartą literą G (ang. grading) opisujący dynamikę rozwoju nowotworu złośliwego, w oparciu o kryteria złośliwości histologicznej. Stopień złośliwości histopatologicznej ustala się według trzystopniowej skali. Najmniej złośliwe zmiany należą do grupy G1, natomiast najbardziej złośliwe do grupy G3.


Zakres resekcji:

  • RX nie można ocenić resztkowego utkania guza
  • R0 nowotwór całkowicie usunięty
  • R1 pozostawione utkanie raka potwierdzone badaniem mikroskopowym
  • R2 makroskopowo widoczne pozostałości nowotworu

INNE BADANIA LABORATORYJNE

  • Jako pomoc w określeniu stadium wykonać można oznaczenie antygenurakowo-płodowego (CEA). Poziom tego białka wzrasta u wielu chorych z rakiem jelita grubego, a jego poziom we krwi zazwyczaj koreluje ze stadium choroby. Badanie CEA może również okazać się przydatne w określeniu skuteczności leczenia operacyjnego oraz innych metod.
  • Badania genetyczne mające na celu wykrycie mutacji genów KRAS, BRAF i/lub NRAS w tkance nowotworowej można wykorzystać jako pomoc w określeniu metody leczenia nowotworu oraz oceny rokowań u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami. Obecność określonych mutacji pozwala stwierdzić, że leczenie czynnikiem blokującym EGFR, takim jak cetuximab i panitumumab nie będzie skuteczne, a rokowania będą gorsze.
  • Wycinek guza można przebadać na obecność receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR),jako pomoc w określeniu rokowań oraz ustaleniu sposobu leczenia. Do ekspresji EGFR dochodzi zazwyczaj w guzach bardziej agresywnych, a leczenie można dostosować właśnie do takiego rodzaju nowotworu, podając czynnik blokujący EGFR.
  • Badanie niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) to kolejne badanie genetyczne pomagające ustalić sposób leczenia. Niestabilność mikrosatelitarna występuje w około 15% przypadków raka jelita grubego. Badania wykazały, że rokowania są lepsze dla guzów z MSI niż dla pozostałych guzów, lecz MSI nie zawsze odpowiada na określone rodzaje chemioterapii

         

Leczenie

Sposób leczenia raka jelita grubego zależy od stopnia zaawansowania, umiejscowienia guza i ogólnego stanu pacjenta. Zaawansowanie nowotworu jest najważniejszym czynnikiem rokowniczym.
W przypadku rozpoznania raka jelita grubego we wczesnej fazie najskuteczniejszą formą leczenia jest jego chirurgiczne usunięcie z marginesem części zdrowej okrężnicy lub odbytnicy.
Leczenie raka w stadium 0 in situ jest prostym zbiegiem polipektomii dokonywanym w czasie kolonoskopii.
Jeśli zaawansowanie guza jest w stopniu I - usuwa się go chirurgicznie wraz z węzłami chłonnymi.
Pacjenci w stadium II raka jelita grubego, bez naciekania regionalnych węzłów chłonnych, poddawani są  dodatkowo chemioterapii (tzw. adiuwantowej). Czasami przeprowadza się jedynie samą operację i uzyskuje bardzo dobre rezultaty leczenia.
Leczenie stadium III z zajęciem okolicznych węzłów chłonnych, zwykle obejmuje chirurgiczne usunięcie guza i zastosowanie chemioterapii uzupełniającej.
Dla pacjentów w stadium II lub III raka odbytnicy, stosuje się radioterapię w skojarzeniu z chemioterapią, przed lub po zabiegu operacyjnym.
Stadium IV, jest zwykle stadium nieoperacyjnym,  wówczas pacjent poddawany jest  chemioterapii łączonej z terapią celowaną ( terapia skierowana m.in. przeciwko poszczególnym genom, białkom, które przyczyniają się do rozwoju komórek nowotworowych). Jeśli to możliwe u niektórych pacjentów usuwa się chirurgicznie przerzuty nowotworowe.

Pytania i odpowiedzi

Jakie są przyczyny rozwoju raka jelita grubego?

Przyczyny rozwoju raka okrężnicy i odbytnicy nie są dokładnie poznane, ale ryzyko zachorowania wzrasta u osób starszych, z nadwagą oraz nowotworami innych tkanek lub narządów.
Uważa się, że ryzyko związane jest z:

  • czynnikami genetycznymi - dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka lub polipów jelita grubego,
  • dietą o dużej zawartości tłuszczu i mięsa, uboga w owoce, warzywa i/lub błonnik,
  • trybrm życia, a w szczególności paleniem tytoniu i brakiem aktywności fizycznej.

W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się osoby z historią raka lub polipów jelita grubego w rodzinie, a także pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, innymi chorobami zapalnymi jelit lub niedoborami odporności. Rzadka choroba jaką jest dziedziczna polipowatość rodzinna jelit (FAP), powoduje wczesny rozwój wielułagodnych polipów i prowadzi do rozwoju raka u prawie wszystkich dotkniętych osób, chyba, że usunie się jelito grube. Pacjenci z dziedzicznym rakiem jelita grubego niezwiązanym z polipowatością (HNPCC, zespół Lyncha) również znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka. (Więcej informacji w artykułach FAP i zespołu Lyncha.)
W zależności od tego, które z tych czynników występują, możliwe jest określenie stopnia ryzyka zachorowania i objęcie takich osób odpowiednim programem badań przesiewowych.