Inne nazwy: DVT, Zakrzepica kończyn dolnych, Zakrzepica żylna, Tromboza

‍

Czym jest zakrzepica żył głębokich?

Zakrzepica żył głębokich (DVT) polega na powstawaniu skrzepów krwi w żyłach. Zazwyczaj występuje w łydce lub udzie, ale może także pojawić się w innych częściach ciała, jak na przykład miednicy, podbrzuszu czy ramionach. Skrzepy mogą ograniczać przepływ krwi, spowalniając lub blokując jej powrót do płuc i serca.  

Niektóre osoby są bardziej podatne na ich powstawanie. DVT może być powikłaniem w zaburzeniach krzepliwości krwi. Ryzyko może również wzrastać w wyniku innych chorób, przyjmowanych leków lub trybu życia. W rzadkich przypadkach jest to stan dziedziczny (więcej informacji w dalszej części artykułu).  

Nieleczone DVT wzmaga się, w efekcie końcowym całkowicie blokując żyłę i powodując stan zapalny, ból, obrzęk, zmianę koloru i często nieodwracalne uszkodzenia. Nawet w przypadku podjęcia leczenia może dojść do kolejnego epizodu DVT oraz długoterminowych powikłań zwanych zespołem pozakrzepowym, który może prowadzić do występowania przewlekłych dolegliwości (np. w kończynach), takich jak obrzęki, ból, uczucie ciężkości, zmęczenie, skurcze, ciemniejszy odcień skóry, niebieskawe zabarwienie lub trudny do opisania dyskomfort.

Jednak największym niebezpieczeństwem związanym z DVT nie jest obecność skrzepu w swojej pierwotnej lokalizacji, lecz ryzyko zatorowości (zator w naczyniu krwionośnym w innej części ciała), a w szczególności zatorowości płucnej (PE). Występuje ono, kiedy część skrzepu odrywa się i przemieszcza do płuc, gdzie może spowodować zatrzymanie dopływu krwi. PE jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. DVT i PE łącznie stanowią chorobę zakrzepowo-zatorową żył (VTE), a skrzepy tworzą się tylko w żyłach (nie w tętnicach). Według szacunków Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) VTE może co roku dotykać nawet 900 000 osób w USA, z czego 60 000 – 100 000 stanowią przypadki śmiertelne, przede wszystkim w wyniku PE. U 25% osób z PE dochodzi do nagłego zgonu.  

U około 30% do 50% chorych z DVT występują długoterminowe powikłania, a u około 30% z DVT i/lub PE w ciągu 10 lat występuje kolejny epizod choroby.

‍

Czynniki ryzyka

Wzrost ryzyka wystąpienia DVT może być spowodowany wieloma czynnikami. Czasami kilka z nich występuje jednocześnie, kumulując się. Na przykład, u osoby z grupy podwyższonego ryzyka, która oprócz tego pali lub przyjmuje doustne środki antykoncepcyjne, niebezpieczeństwo wystąpienia DVT jest jeszcze wyższe.

Najwięcej czynników ryzyka pojawia się u osób starszych (o ile nie jest to ryzyko wrodzone). Niektóre z nich można ograniczać, aby zapobiegać tworzeniu się skrzepów.

Nabyte czynniki ryzyka to między innymi:

• Wiek – ryzyko powstawania skrzepów wzrasta z wiekiem (szczególnie powyżej 55. roku życia)
• Stany przewlekłe, takie jak nowotwór (pierwotny lub wznowa), choroba serca (np. zastoinowa niewydolność serca), choroby nerek (np. zespół nerczycowy), choroby płuc
• Cewnik w żyle głównej – rurka umieszczona w żyle głównej służąca do podawania płynów i leków. Jest przyczyną DVT głównie w górnych partiach ciała.
• Wzrost poziomu estrogenu – w wyniku przyjmowania leków (tabletki antykoncepcyjne lub hormonalna terapia zastępcza) lub ciąży (do trzech miesięcy po porodzie).
• Przebyte wcześniej DVT – u osoby, u której wystąpiło już DVT, ryzyko nawrotu  wzrasta
• Unieruchomienie – długie leżenie w łóżku lub siedzenie przez długi czas powoduje spowolnienie przepływu krwi przez łydki, a mięśnie łydek nie kurczą się, żeby wspomóc krążenie. Wszystkie czynniki powodujące spowolnienie przepływu krwi przez długi czas, czasami nawet kilka godzin, jak na przykład podczas podróży samolotem. Takie zjawisko nosi nazwę zastoju żylnego.
• Zabiegi operacyjne , szczególnie w obrębie brzucha oraz ortopedyczne np. stawu kolanowego lub biodrowego. Może wtedy dojść do aktywacji tkanek zwiększających ryzyko powstawania skrzepu. Kolejnym czynnikiem ryzyka jest wtedy unieruchomienie po zabiegu. 
• Hospitalizacja – 50% skrzepów powstaje podczas lub wkrótce po hospitalizacji albo leczeniu operacyjnym.
• Nieswoiste zapalenia jelit.
• Zespół antyfosfolipidowy (APS) – zaburzenia krzepnięcia (zwiększona krzepliwość) krwi
• Uszkodzenie żyły – uszkodzenie ściany żyły w wyniku złamań, uszkodzeń mięśni lub innych, może prowadzić do powstawania skrzepów.
• Otyłość.
• Palenie tytoniu.

W rzadkich przypadkach chorzy dziedziczą mutacje genetyczne zwiększające ryzyko nieprawidłowego powstawania skrzepów. Najczęściej występujące z nich to:

• Mutacja czynnika V Leiden (oporność na aktywne białko C)
• Mutacja protrombiny 20210 (mutacja czynnika II)
• Niedobory antytrombiny, białka C lub białka S

U około połowy chorych z DVT objawy są bardzo nieznaczne lub nie występują wcale. Następujące objawy mogą wystąpić nagle lub narastać:

• Obrzęk kończyny
• Ból lub tkliwość (skrzepy, które tworzą się nagle zazwyczaj dają większe dolegliwości bólowe niż te, które powstają stopniowo)
• Zaczerwienienie i/lub podwyższona temperatura kończyny

Oderwanie się skrzepu i przemieszczenie do płuc nosi nazwę zatorowości płucnej. Objawy tego stanu mogą rozwijać się szybko i obejmują:

• Ból w klatce piersiowej, który wzmaga się przy głębszym oddychaniu lub kaszlu
• Odksztuszanie krwi
• Utrudnione oddychanie
• Szybka lub nieregularna praca serca
• Bardzo niskie ciśnienie krwi, omdlenia

BADANIA LABORATORYJNE

Przed wykonaniem badań, dokonuje się oceny ryzyka wystąpienia DVT u pacjenta, w ramach której rozpatruje się czynniki takie jak historia choroby oraz objawy.

• Jeżeli ryzyko jest niskie lub średnie, zazwyczaj wykonuje się badania D-dimerów. Wynik ujemny wyklucza obecność DVT. Wynik dodatni może być spowodowany przez DVT lub wiele innych stanów klinicznych, dlatego niezbędne jest wtedy wykonanie badań obrazowych (patrz poniżej).
• Jeżeli ryzyko jest wysokie, zazwyczaj nie wykonuje się oznaczeń D-dimerów, lecz jedno lub kilka badań obrazowych (patrz poniżej).  
• Powyższe postępowanie zalecają organizacje American Society of Hematology (ASH), American Academy of Family Physicians (AAFP) i American College of Physicians (ACP).
• Niektóre z ogólnych badań laboratoryjnych można wykonać od razu po pierwszej wizycie:
• Morfologia krwi—pozwala ocenić składniki krwi, w tym płytki krwi, czyli elementy odgrywające kluczową rolę w powstawaniu skrzepów;
• Czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny (PTT) – te badania poddają ocenie dostępną ilość i działanie czynników krzepnięcia.

‍

Badania wspomagające określenie podstawowej przyczyny:

U osób z rozpoznaną DVT, u których nie występują zwyczajowe czynniki ryzyka, jak również u osób, u których stan ten wystąpił w wieku poniżej 50. roku życia lub w nietypowym miejscu, wykonuje się dodatkowe badania mające na celu poznanie podstawowej przyczyny, co odgrywa istotną rolę w procesie określenia ryzyka ponownego wystąpienia DVT.  

‍

Niektóre testy wykonuje się w czasie trwania leczenia. Są to między innymi:  

• Antykoagulant toczniowy oraz inne przeciwciała antyfosfolipidowe – jako pomoc w rozpoznaniu zespołu antyfosfolipidowego (APS)
• Czynnik V Leiden i mutacja (czynnika II) genu protrombiny 20210 (czynnik II)— w celu wykrycia dziedzicznych czynników ryzyka (zazwyczaj badania nie wykonuje się przy pierwszym, lecz dopiero przy nawracających epizodach DVT)
• Istniejący skrzep lub leki przyjmowane w związku z DVT mogą mieć wpływ na wyniki testów, dlatego też badania wykonuje się dopiero po zakończeniu leczenia. Po kilku tygodniach lub miesiącach lekarz może zlecić badania mające na celu pomoc w określeniu przyczyny wystąpienia DVT i niedoborów czynników krzepnięcia:  
• Białko C i białko S
• Antytrombina

‍

Badania monitorujące przebieg leczenia:

• Czas protrombinowy/wskaźnik INR — w celu monitorowania leczenia warfaryną
• Czas częściowej tromboplastyny (PTT) —w celu monitorowania leczenia heparyną niefrakcjonowaną
• Anty-Xa heparyny—w celu monitorowania leczenia heparyną niefrakcjonowaną, a czasami w celu monitorowania leczenia heparyną drobnocząsteczkową (LMWH)
• Badanie wrażliwości na warfarynę – zleca się w przypadku włączenia leczenia warfaryną. Pomaga ustalić wrażliwość, a czasem oporność, pacjenta na warfarynę i dobrać odpowiednie dawki leku.

U pacjenta leczonego heparyną, u którego istotnie zmniejsza się liczba płytek krwi (małopłytkowość), szczególnie jeżeli powstają nowe skrzepy, można wykonać badanie na małopłytkowość poheparynową (przeciwciało PF4). Test służy do wykrywania  przeciwciał, które powstają u niektórych pacjentów leczonych heparyną. Jeżeli zachodzi takie wskazanie, wyniki testu wspomagają rozpoznanie immunologicznej małopłytkowości poheparynowej (HIT II), która powoduje zmniejszenie liczby płytek krwi i wzmożone powstawanie skrzepów (zakrzepicę).

‍

INNE BADANIA

W celu wykrycia miejsca, w którym powstał skrzep można wykonać badanie obrazowe lub serię badań obrazowych, takich jak:

• Ultrasonografia (najczęściej wykonywane)
• Flebografia
• Pletyzmografia impedancyjna

W celu zlokalizowania przypuszczalnej zatorowości płucnej można wykonać badania obrazowe takie jak:

• Rezonans magnetyczny
• Angiografia TK
• Scyntygrafia V/Q

Więcej informacji na temat badań obrazowych dostępnych jest na stronie RadiologyInfo.org.

‍Leczenie

Leki stosowane w zakrzepicy żył głębokich są poddawane ciągłym zmianom:

• Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty) – najczęściej stosowane w leczeniu DVT. Zapobiegają rośnięciu skrzepu podczas gdy organizm pomału go wchłania. Antykoagulanty można przyjmować w formie tabletek lub zastrzyków. Każdy z nich niesie za sobą ryzyko wystąpienia krwotoku, a niektóre wymagają monitorowania poprzez wykonywanie określonych badań krwi. Pacjent powinien omówić ryzyko, korzyści i koszty różnych leków przeciwkrzepliwych z lekarzem prowadzącym.
• Założenie filtra IVC – jeżeli w wyniku oceny klinicznej stwierdzono taką konieczność, można założyć filtr do żyły głównej dolnej (duża żyła w podbrzuszu, przez którą krew wraca z dolnych części ciała do serca), co ma na celu zapobieganie przemieszczaniu się skrzepu do płuc.    
• Leki trombolityczne – w skrajnych przypadkach leki można podawać do krwi lub bezpośrednio przez cewnik w miejsce, w którym utworzył się skrzep. Rozpuszczają one skrzep, lecz niosą za sobą ryzyko wystąpienia poważnych krwotoków (na przykład wylew krwi do mózgu).
• Operacyjne usunięcie skrzepu – istnieje wiele metod wykonania tej procedury, na przykład balonikowanie przy użyciu cewnika. Skrzep można usuwać operacyjnie u chorych, którym nie można podawać antykoagulantów, jednak również z tą metodą związane jest ryzyko.

‍

Czy można zabiegać pierwotnym lub nawracającym epizodom DVT i PE?

Sposobem zapobiegania pierwotnym lub nawracającym epizodom DVT i PE jest ograniczanie czynników ryzyka:

• Unikanie siedzenia przez długi czas. Co 2 – 3 godziny należy na chwilę wstać i przejść kilka kroków.
• Jak najszybsze (za zgodą lekarza) wstawanie z łóżka po dłuższym okresie unieruchomienia.
• Jak najszybsze (za zgodą lekarza) wstawanie z łóżka po zabiegu operacyjnym i/lub stosowanie mechanicznych urządzeń wspomagających krążenie krwi w nogach (np. pneumatyczne rękawy zakładane na nogi.
• Przyjmowanie leków przed, w trakcie oraz po zabiegu operacyjnym w ramach profilaktyki DVT.
• Rzucenie palenia.
• Świadomość swoich czynników ryzyka i informowanie o nich lekarza.
• Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (rozrzedzających krew) w ramach indywidualnie dobranej terapii (więcej informacji w dalszej części artykułu).  

‍

Profilaktyka PTS i łagodzenie objawów

W profilaktyce PTS i w ramach zapobiegania zespołowi pozakrzepowemu (PTS) można nosić podkolanówki uciskowe o różnych stopniach kompresji, które dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta. Ich zadaniem jest mocny ucisk na kostkę i nieco słabszy na łydkę.

‍

Na tej stronie

Testy:
‍D-dimer
‍PT i INR
‍PTT
‍Morfologia
‍Przeciwciała antyfosfolipidowe
‍Antykoagulant toczniowy
‍Antytrombina
‍Białko C i białko S
‍Czynnik V Leiden i mutacja genu protrombiny PT20210
‍Aktywność anty-Xa heparyny
‍Przeciwciała związane z małopłykowością poheparynową
‍Badanie wrażliwości na warfarynę
‍ 

‍Linki do stron obcojęzycznych:
‍American Society of Hematology: Blood Clots
‍American Society of Hematology: DVT: Myths vs. Facts
‍National Blood Clot Alliance: Stop the Clot
‍American Academy of Orthopaedic Surgeons: OrthoInfo, Deep Vein Thrombosis
‍National Heart, Lung, and Blood Institute: Venous Thromboembolism
‍American College of Obstetricians and Gynecologists: Preventing Deep Vein Throm…
‍Vascular Disease Foundation: Deep Vein Thrombosis (DVT)
‍Centers for Disease Control and Prevention: What is Venous Thromboembolism?
‍Clot Connect: Venous Thromboembolism Resource

‍

Materiały powiązane:

Rola białek w krzepnięciu krwi

Źródło: American Society of Hematology

‍

Jak skrzep może przejść w zatorowość płucną

Źródło: American Society of Hematology

‍

Zakrzepica żył głębokich: historia pacjenta

Źródło: Deep Vein Thrombosis: A Patient's Journey. American Society of Hematology