Zalecenia dotyczące oceny ryzyka nowotworu związanego z mutacją genu BRCA-u kobiet

18.12.2019

Według najnowszych zaleceń U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF), ocena ryzyka obecności mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 przez lekarzy pierwszego kontaktu powinna objąć większą niż dotychczas liczbę pacjentek z grupy ryzyka wystąpienia raka piersi, jajników oraz innych form nowotworu.  

Według najnowszych zaleceń, lekarze pierwszego kontaktu powinni oceniać takie ryzyko u kobiet pochodzących z określonych grup etnicznych, lub u których (bezpośrednio albo w rodzinie) występuje historia zachorowań na nowotwory powiązane ze szkodliwymi mutacjami genu BRCA. W zakres oceny ryzyka może wchodzić wywiad w kierunku historii choroby w rodzinie oraz bezpośrednio u pacjentki. Zgodnie z zaleceniami opublikowanymi 20 sierpnia przez Journal of the American Medical Association (JAMA), w przypadku stwierdzenia wysokiego ryzyka wystąpienia nowotworu, kolejnym etapem postępowania powinno być poradnictwo genetyczne i ewentualnie badanie na obecność patogennego wariantu genów BRCA.

Geny BRCA odpowiadają za wytwarzanie białek naprawiających uszkodzone DNA. Odziedziczenie określonych wariantów genów BRCA nawet tylko od jednego rodzica, może zmniejszyć zdolność naprawy DNA przez te białka i prowadzić między innymi do rozwoju raka piersi, jajników, jajowodów i otrzewnej. Według USPSTF największy powód do niepokoju stanowi podwyższone ryzyko raka piersi, który jest drugim najczęściej występującym nowotworem i drugą przyczyną zgonów kobiet w wyniku nowotworu w USA. Nosiciele patogennego wariantu genu BRCA1 lub BRCA2 stanowią tylko około 0,2% populacji USA, jednak zidentyfikowanie kobiet, które odziedziczyły niebezpieczne mutacje jest bardzo istotne, ponieważ ryzyko wystąpienia raka piersi wynosi u nich do 60%, a raka jajnika 15 – 40%, w porównaniu z przeciętnym ryzykiem kształtującym się odpowiednio na poziomie 12% i 1,3%.

Do wykonania badania genu BRCA pobiera się próbkę krwi i analizuje DNA w celu wykrycia ewentualnych mutacji. W przypadku obecności wariantu patogennego (czyli mutacji zwiększającej ryzyko raka), sposobem postępowania jest częstsze wykonywanie badań przesiewowych, rozpoczęcie badań przesiewowych (np. mammografia, rezonans magnetyczny piersi) w młodszym wieku, leki zmniejszające ryzyko wystąpienia nowotworu (na przykład tamoksyfen) albo chirurgiczne usunięcie piersi lub jajników. Ponadto inni członkowie rodziny mogą również rozważyć poddanie się badaniom.  

Nowe zalecenia stanowią aktualizację stanowiska USPSTF przedstawionego w 2013 roku, które nie uwzględniało przeprowadzania oceny ryzyka u pacjentek z wcześniejszym rozpoznaniem, lecz koncentrowało się na kobietach z historią nowotworu w rodzinie. Tegoroczne zalecenia powstały w oparciu o doniesienia naukowe określające istotność badań genetycznych na obecność wariantów BRCA i długoterminowe badania nad lekami zmniejszającymi ryzyko oraz leczeniem chirurgicznym i dotyczą wszystkich kobiet, które przeszły leczenie raka piersi, jajnika, jajowodu lub otrzewnej i są obecnie uznane za zdrowe. Autorzy uwzględnili również dalsze dowody na skuteczność nowych technik obrazowania piersi i chirurgicznego usuwania jajników.

USPSTF zaleca również ocenę ryzyka – oraz ewentualnie badania genów BRCA – u osób z grup etnicznych, w których częściej występują określone warianty genetyczne. Nie określono, jakich grup etnicznych dotyczy to zalecenie, lecz jako przykład podano badania w kierunku wariantów patogennych częściej występujących u Żydów aszkenazyjskich. W przypadku potwierdzenia podwyższonego ryzyka firmy ubezpieczeniowe mają podstawę do pokrycia kosztów poradnictwa genetycznego i badań.

USPSTF nadal nie zaleca rutynowego poradnictwa genetycznego ani testów na obecność mutacji BRCA u kobiet, których historia medyczna ani pochodzenie etniczne nie wskazują na podwyższone ryzyko występowania potencjalnie szkodliwych wariantów (czyli u kobiet, u których wynik przeprowadzonej oceny ryzyka był ujemny).

Czy takie zalecenia będą wystarczające?

W słowie wstępnym JAMA podkreśla się, że zaktualizowane zalecenia nie obejmują oceny ryzyka BRCA u pacjentek z niedawno rozpoznanym lub zaawansowanym rakiem piersi. Według dr Susan Domchek i dr Marka Robsona poznanie ryzyka związanego z mutacjami genu BRCA może wspomóc podjęcie decyzji o leczeniu chirurgicznym oraz określenie właściwego leczenia nowotworów w zaawansowanym stadium.  

Autorzy innych artykułów twierdzą, że zaktualizowane wytyczne powinny również zawierać omówienie ryzyka wśród osób pochodzenia afroamerykańskiego i hiszpańskiego. Jeden z nich cytuje badania, które wykazały podwyższone ryzyko potrójnie ujemnego raka sutka związanego z mutacjami BRCA1, u kobiet o pochodzenia afrykańskiego. Ponadto u kobiet rasy czarnej niepochodzących z Hiszpanii częściej niż u kobiet rasy białej występują mutacje BRCA, których istotność nie jest znana. W kolejnym z artykułów omówiono częstsze niż pierwotnie uważano występowanie mutacji BRCA1 i BRCA2 wśród chorych na raka piersi kobiet pochodzenia afroamerykańskiego i hiszpańskiego, z historią raka piersi lub jajników (bezpośrednio lub w rodzinie).

Jednocześnie część badaczy uważa, że zalecane przez USPSTF narzędzia stosowane w badaniach przesiewowych koncentrują się na różnych aspektach pochodzenia etnicznego oraz historii choroby w rodzinie i nie są uniwersalne dla potrzeb wszystkich grup. Na przykład jedno z narzędzi służy ocenie ryzyka raka jajnika oraz raka piersi u kobiet i mężczyzn, w tym również u Żydów aszkenazyjskich, podczas gdy inne wspomaga rozpoznanie raka prostaty i jelita grubego o wczesnym początku, jednak nie obejmuje tej grupy etnicznej.

Według autorów artykułów wzrost częstotliwości wykonywania badań genetycznych BRCA może utrudnić ocenę ryzyka. Oznaczenia BRCA zostały w dużej mierze zastąpione przez panele pozwalające oznaczyć nawet ponad 80 genów. Panele te pozwalają wykryć więcej mutacji będących przyczyną nowotworów, lecz identyfikują również warianty, których znaczenie dla ryzyka nie jest istotne. Z drugiej strony, co podkreślają autorzy, niektóre badania genetyczne wykonywane bezpośrednio przez konsumentów, takie jak test o nazwie 23andMe na obecność kilku najczęściej występujących mutacji BRCA, mogą dawać poczucie fałszywego bezpieczeństwa. Kobiety, które w badaniu 23andMe uzyskały wynik ujemny, nie powinny zakładać, że nie potrzebują dalszych badań genu BRCA.  

MATERIAŁY POWIĄZANE

Na stronie
Testy:
Mutacje w genach BRCA1 i BRCA2

Choroby:
Rak piersi
Rak jajnika

Linki do stron obcojęzycznych:
JAMA Patient Page: Should I Be Tested for BRCA Mutations?