Co to jest?

Inne nazwy: glutenozależna choroba trzewna, enteropatia glutenowrażliwa, sprue nietropikalna

Celiakia to choroba autoimmunizacyjna. Jest ona jednym ze schorzeń cechujących się nieprawidłową reakcją immunologiczną na gluten. Gluten jest frakcją białek obecną w nasionach zbóż: pszenicy (gliadyna), jęczmienia (sekalina), żyta (hordeina).

W świetle obecnej wiedzy wiadomo, że za aktywację układu immunologicznego odpowiedzialny jest fragment glutenu, złożony z  33 aminokwasów (bogaty w glutaminę i prolinę), oporny na działanie soku żołądkowego i enzymów proteolitycznych. W wyniku ekspozycji błony śluzowej na gluten dochodzi do transportu tego fragmentu przez komórki nabłonka w jelicie cienkim do blaszki właściwej, gdzie staje się substratem dla transglutaminazy tkankowej, pod wpływem której ulega deamidacji. Powstałe w wyniku tego procesu białka są silnie immunogenne dla osób z predyspozycją genetyczną i wyzwalają kolejne reakcje. W pierwszym etapie stwierdza się zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych o fenotypie CD 8+, które wykazują działanie cytotoksyczne oraz wytwarzają INF y. Następnie dochodzi do  aktywacji limfocytów o fenotypie CD 4+, które produkują cytokiny stymulujące reakcje zapalną prowadząc do zaniku kosmków błony śluzowej jelita cienkiego. Kosmki są wypustkami (małymi fałdkami) błony śluzowej, które zwiększają powierzchnię jelita i umożliwiają wchłanianie składników odżywczych, witamin, minerałów, płyny i elektrolitów. Jeżeli kosmki ulegną zniszczeniu, zmniejsza się zdolność organizmu do wchłaniania pokarmów, a u pacjenta pojawiają się objawy zaburzeń wchłaniania i niedożywienia.

Celiakia występuje na całym świecie, dominuje ona jednak u Europejczyków. Choroba ta nie zawsze jest prawidłowo rozpoznawana. Według szacunkowych danych występuje ona z częstością 1 na 300 osób, jednak badania sugerują, że występuje ona częściej, lecz rozpoznana zostaje zaledwie u 1 na 3000 osób  może dotknąć osobę w każdym wieku, lecz najczęściej występuje u niemowląt i osób w wieku 30 – 40 lat. Około 20% osób z celiakią ma powyżej 60 lat. Choroba ta występuje nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn. Uważa się, że jej powodem są uwarunkowania dziedziczne, które uaktywniają się w wyniku wpływu środowiska oraz czynników fizycznych i emocjonalnych, jednak mechanizm ten nie został jeszcze do końca poznany.

Jak wiadomo celiakia występuje częściej u chorych na cukrzyce typu 1 (5-8%), autoimmunologiczne choroby tarczycy (5%), z zespołem Downa (5-12%), zespołem Turnera (4-8%), zespołem Williamsa (8%), z niedoborem IgA (2-8%) oraz u krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci)  chorych na celiakię (5-15%).


Objawy

Większość osób cierpiących na to schorzenie nie jest tego świadoma. Jest to częściowo spowodowane faktem, iż objawy różnią się osobniczo, mogą być łagodne, ostre lub nie występować wcale. Mogą one obejmować układ trawienny i/lub inne narządy oraz układy organizmu. Według Celiac Sprue Association typowe objawy zaburzenia wchłaniania występują tylko u  około 10% chorych na celiakię. U około 40% są one mniej swoiste, a około 33% pacjentów nie doświadcza żadnych objawów. Objawy celiakii różnią się także w zależności od wieku pacjenta, a także stanu zaawansowania choroby. Ponieważ objawy takie mogą towarzyszyć szeregowi innych chorób, rozpoznanie może być błędne lub trwać wiele lat.

Niektórymi z objawów celiakii są:

  • Bóle brzucha i wzdęcia
  • Niedokrwistość
  • Skłonność do krwawień
  • Stolce domieszką krwi
  • Bóle kości i stawów
  • Zmiany w szkliwie nazębnym
  • Biegunka
  • Zmęczenie
  • Cuchnące stolce tłuszczowe
  • Owrzodzenie jamy ustnej
  • Osłabienie
  • Obniżenie masy ciała

Niektóre z tych objawów występują również w innych stanach, takich jak alergie pokarmowe.

Ponadto u dzieci może wystąpić opóźnienie wzrostu, rozwoju oraz dojrzewania płciowego. Dzieci dotknięte chorobą mogą być niskiego wzrostu, być drażliwe oraz cierpieć na depresję. U osób dorosłych wystąpić może depresja, bezpłodność oraz złe samopoczucie ogólne. Celiakii często towarzyszy również opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa) - jest to glutenozależna enteropatia powodująca swędzące zmiany chorobowe skóry, a u niektórych dodatkowo wtórną nietolerancję laktozy. U  osób cierpiących na to schorzenie występuje również podwyższone ryzyko wystąpienia osteoporozy oraz chłoniaka przewodu pokarmowego.

Badania

Nie ma pojedynczego badania diagnostycznego, na którego podstawie można by było jednoznacznie wykluczyć lub potwierdzić celiakię.

Dawniej jedynym sposobem rozpoznania celiakii była ocena materiału uzyskanego z biopsji jelita cienkiego. Mikroskopowa ocena jest wciąż uznawana za "złoty standard" i biopsję wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania. Dzięki użyciu mniej inwazyjnych badań laboratoryjnych, jako badań przesiewowych, liczba wykonywanych biopsji została znacznie ograniczona.

Obecnie w praktyce klinicznej wykorzystuje się testy serologiczne, które pozwalają oznaczyć stężenie odpowiednich autoprzeciwciał w klasach IgG i IgA we krwi. Zwykle testy te zleca się: u pacjentów z objawami sugerującymi celiakię,  u osób bez objawów, których bliscy krewni chorują na celiakię, a także mogą służyć do oceny skuteczności leczenia.

Dostępne są następujące testy serologiczne do wykrywania autoprzeciwciał związanych z celiakią:

  • Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w klasie IgA: Transglutaminaza tkankowa jest enzymem odpowiedzialnym za powstawanie wiązań sieciujących między łańcuchami określonych białek. Okazało się, że jest antygenem, przeciwko któremu organizm wytwarza przeciwciała anty-endomyzjalne (anty-EmA). Gliadyna obecna w ziarnach zbóż powoduje produkcję przeciwciał anty-tTG. Do badania potrzebna jest próbka krwi (mimo, że nazwa "transglutaminaza tkankowa" mogłaby sugerować, że bada się tkanki). Oznaczanie anty-tTG mimo, iż wysoce czule i swoiste może dawać wyniki ujemne u dzieci poniżej 3 roku życia.
  • Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) w klasie IgG i IgA: Gliadyna jest frakcją glutenu obecną w pszenicy (podobne białka zawiera żyto, jęczmień i owies). AGA są przeciwciałami przeciw gliadynie. Są wytwarzane przez osoby wrażliwe, które spożywają gluten przez jakiś czas. Aktualnie oznaczanie przeciwciał AGA nie jest już zalecane ze względu na niską swoistość i czułość testu.
  • Oznaczenie immunoglobulin A (IgA): stosuje się przy podejrzeniu niedoboru tej klasy immunoglobulin w celu potwierdzenia konieczności oznaczania przeciwciał w klasie G (anty-tTG IgG).
  • Przeciwciała przeciw-deamidowanemu peptydowi gliadyny (anty-DGP) w klasie A (IgA). Oznaczenie przeciwciał anty-DGP zostało wprowadzone niedawno. Wynik badania może być dodatni u osób dorosłych z celiakią z ujemnym wynikiem testu anty-tTG oraz u dzieci poniżej 3-go roku życia.
  • Przeciwciała przeciwendomyzjalne (anty-EmA) w klasie IgA: Endomyzjum jest cienką warstwą tkanki łącznej, która rozdziela poszczególne włókna mięśniowe. Przeciwciała anty-EmA powstają w odpowiedzi na niszczenie błony śluzowej jelita. Występują u prawie 100% pacjentów z aktywną postacią celiakii i u 70% pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry (chorobą Duhringa, inną enteropatią glutenozależną, która objawia się swędzącą i piekącą, pęcherzykową wysypką na skórze). Przeciwciała anty-tTG i anty-EmA związane są z tym samym uszkodzeniem tkanek.  
  • Przeciwciała przeciwretikulinowe (ARA) w klasie IgA: Test ten obecnie nie jest zlecany tak często, jak dawniej, ponieważ w porównaniu z wyżej opisanymi jest mniej czuły. ARA są obecne u około 60% pacjentów z celiakią i u około 25% pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry. ARA zleca się czasem razem z innymi przeciwciałami w diagnostyce celiakii.
  • Przeciwciała przeciw-F-aktynie w klasie IgA: Badanie to może wykazywać nasilone uszkodzenie błony śluzowej jelita.


Aby ocenić nasilenie choroby jak również stan niedożywienia, zaburzeń wchłaniania oraz zajęcia narządów zaleca się wykonać także następujące badania:

  • Morfologię krwi - aby wykryć niedokrwistość
  • OB i CRP (białko C-reaktywne) - w celu oceny stanu zapalnego
  • Kompleksowe badania biochemiczne stężenie: elektrolitów, białka i wapnia oraz parametrów służących do oceny funkcji nerek i wątroby
  • Witaminy: D, B12 i folianów - aby wykryć ich niedobory
  • Żelaza, całkowitej zdolności wiązania żelaza lub transferyny i ferrytyny aby wykryć niedobór żelaza
  • Zawartość tłuszczu w stolcu - w celu oceny zaburzeń wchłaniania.

Ponieważ chorzy na celiakię mogą też mieć nietolerancję laktozy testom w kierunku nietolerancji glutenu w celiakii mogą towarzyszyć badania w kierunku innych nietolerancji lub diagnostyka w kierunku alergii.

Istnieje możliwość wykonania badań genetycznych na obecność tzw. markerów silnie związanych z występowaniem celiakii. W tym celu można wykonać badania na obecność ludzkiego antygenu leukocytów (HLA) - markerów takich jak DQ2 i DQ8. Dodatni wynik takiego badania nie pozwala na rozpoznanie celiakii ponieważ u około 30% populacji generalnej takie markery są obecne co nie oznacza występowania choroby. Jednak prawie wszyscy chorzy z celiakią są nosicielami DQ2 lub DQ8 zatem ujemny wynik takiego badania zasadniczo może wykluczyć tę chorobę u osób z niejasnymi wynikami badań przeciwciał jak również biopsji. Tego rodzaju badania genetyczne mogą być najbardziej przydatne wśród członków rodzin osób z chorobą trzewną, których zalicza się do grupy ryzyka i u których wyniki innych badań są niejednoznaczne.

Leczenie

Podstawą leczenia wszystkich pacjentów jest stosowanie przez całe życie diety bezglutenowej. Zgodnie z definicją z Codex Alimentarius za bezglutenowe uważa się produkty, które zawierają <20 ppm ( <20mg/kg) glutenu.  Wymaga to zazwyczaj konsultacji z dietetykiem oraz dokładnego sprawdzania składu potraw. U większości chorych  po wyeliminowaniu pszenicy, żyta oraz jęczmienia z diety, obserwuje się po około 2 tygodniach ustąpienie objawów klinicznych, a po około 8 tygodniach ustępują zmiany histologiczne.

Wprawdzie większość uszkodzeń jelit będących wynikiem celiakii jest odwracalna, jednak pewne skutki długotrwałego niedożywienia i zaburzeń wchłaniania, takie jak niski wzrost oraz osłabienie kości, mogą być nieodwracalne. Dlatego też ważne jest jak najszybsze rozpoznanie celiakii i jej przyczyn, szczególnie u małych dzieci. Wymaga to kształcenia lekarzy i rodziców pod kątem rozpoznawania celiakii u niemowląt, które rozwijają się w nieprawidłowy sposób. Pokarmy zawierające gluten są bardzo powszechne i u dzieci podatnych na celiakię przeciwciała mogą powstawać wkrótce po przejściu z mleka na pokarmy stałe.

Przestrzeganie ścisłej diety bezglutenowej pozwala zazwyczaj wyeliminować objawy i prowadzić normalne życie. Celiakia nie jest chorobą, która mija z czasem. Jeśli pacjent zacznie ponownie spożywać produkty zawierające gluten, objawy choroby i uszkodzenia jelit w krótkim czasie powrócą.

Pytania i odpowiedzi