Co to jest?

Inne określenia: Staphylococcus aureus, MRSA

Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) jest powszechnie występującą bakterią, która kolonizuje skórę i śluzówkę nosa u 25-30% populacji. Nosicielstwo gronkowca może być bezobjawowe i nieszkodliwe dla człowieka. Jednak w przypadku uszkodzenia skóry, urazu lub zabiegu chirurgicznego albo osłabienia odporności osoby będącej nosicielem, gronkowiec może powodować zakażenie. Gronkowiec złocisty często powoduje ograniczone zakażenia skóry, takie jak zapalenie mieszków włosowych, czyraki i liszajec (płaskie pęcherzyki wypełnione płynem, otoczone żółtymi strupami). Zakażenie może też prowadzić do powstania ropni w skórze i wewnątrz ciała oraz szerzyć się do kości, płuc, krwi (bakteriemia lub sepsa, posocznica), serca (zapalenie wsierdzia, które może prowadzić do uszkodzenia zastawek serca) i innych narządów. Gronkowcem można zarazić się od osoby zakażonej lub nosiciela przez bezpośredni kontakt i przez zanieczyszczone przedmioty, takie jak wspólne ręczniki czy golarki.
Zakażenia gronkowcowe nabyte w czasie pobytu pacjenta w szpitalu lub domu opieki były przez wiele lat poważnym problemem. Szerzenie się zakażeń w zamkniętej populacji pacjentów, często leczonych antybiotykami, doprowadziło do rozwoju szczepów gronkowca opornych na leki. Szczepy te nazwano metycylinoopornymi (metycylinooporny gronkowiec złocisty, methicilin-resistant S. aureus, MRSA), od nazwy antybiotyku powszechnie używanego w 1960 r., kiedy je wykryto. MRSA jest oporny na wiele leków; zakażenia nim mają znacznie cięższy przebieg i wiążą się z wyższą śmiertelnością niż zakażenia bakteriami wrażliwymi, a ich leczenie wymaga dłuższej hospitalizacji i wyższych nakładów finansowych. Szpitalne zakażenia MRSA rozwijają się częściej u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, leczonych wcześniej antybiotykami, przebywających w oddziałach intensywnej terapii, narażonych na kontakt z nosicielami MRSA (personelem lub pacjentami), hospitalizowanych dłużej niż 48 godzin, z założonym wenflonem lub innym sprzętem naruszającym ciągłość skóry.
W ostatnich latach problemem stają się również pozaszpitalne zakażenia MRSA: wzrosła częstość zakażeń, w tym przypadków śmiertelnych, w takich miejscach jak więzienia, ośrodki dziennego pobytu i ośrodki wojskowe oraz wśród sportowców. Zakażenia te dotyczą osób bez klasycznych czynników ryzyka. Wiele z tych osób trafia do szpitala z powodu prostej, ale nie gojącej się infekcji skórnej lub zapalenia płuc występującego w następstwie zachorowania na grypę.
Do niedawna świadomość zagrożenia pozaszpitalnymi zakażeniami MRSA była mała, nawet wśród pracowników służby zdrowia. Dawniej lekarze leczyli zakażenia gronkowcowe, zależnie od ich ciężkości, dostępnymi bez recepty złożonymi maściami antybiotykowymi lub standardową doustną antybiotykoterapią. Posiewy w celu identyfikacji drobnoustroju i badania wrażliwości na antybiotyki nie były rutynowo wykonywane, o ile zakażenie nie okazywało się poważne lub początkowe leczenie nie działało. W pozaszpitalnych zakażeniach MRSA takie postępowanie często było nieskuteczne. W wielu przypadkach konieczne było leczenie szpitalne, kilka wcześniej zdrowych osób zmarło.
Badania nad pozaszpitalnymi zakażeniami MRSA ujawniły, że zakażenie szerzyło się od nosicieli przez kontakt skóry (np. w związku z urazami lub otarciami w czasie uprawiania sportu), drogą kropelkową (przez wydzieliny z płuc lub nosa) albo przez zanieczyszczone przedmioty, jak wspólny sprzęt sportowy, ręczniki, zabawki lub urządzenia na placach zabaw. Badania wykazały też, że pozaszpitalne szczepy MRSA różniły się genetycznie od tych, które wywoływały zakażenia szpitalne. Szczepy MRSA związane z zakażeniami pozaszpitalnymi są oporne na metycylinę i podobne antybiotyki, jak oksacylina, dikloksacylina i nafcylina, ale często są wrażliwe na inne rodzaje antybiotyków.


Objawy

Szpitalne zakażenia MRSA

Zakażenia gronkowcowe nabyte w czasie pobytu pacjenta w szpitalu w zależności od miejsca infekcji, mogą  objawiać się jako:

  • Zapalenie płuc-objaw: kaszel, świszczący oddech, trudność w oddychaniu
  • Zakażenie krwi (bakteriemia) – objawy: gorączka, dreszcze, przyśpieszony oddech
  • Zakażenie chirurgiczne rany – objawy: zaczerwienienie, obrzęk,  ból


Pozaszpitalne zakażenia MRSA

Większość pozaszpitalnych zakażeń gronkowcem złocistym to infekcje skórne, m.in:

  • zapalenie mieszka włosowego - obraz kliniczny: żółtawy pęcherzyk ropny o napiętej pokrywie, często przebity włosem, otoczony rąbkiem zapalnym. Zmiany mogą być rozsiane lub zgrupowane. Wykwity tworzą się szybko (w ciągu kilkunastu godzin). Ewolucja pojedynczej zmiany trwa kilka dni. W leczeniu stosuje się antybiotyk miejscowo.
  • czyrak, czyraczność, czyrak gromadny
  • ropnie mnogie pach
  • liszajec pęcherzowy noworodków


Badania

BADANIA LABORATORYJNE


Celem badań laboratoryjnych w przypadku gronkowcowych zakażeń ran jest potwierdzenie obecności gronkowca złocistego, stwierdzenie, czy mamy do czynienia ze szczepem opornym na metycylinę i ocena wrażliwości szczepu na dostępne antybiotyki. Jeśli zakażenie wywołał MRSA, należy dążyć do identyfikacji źródła i dróg zakażenia, szczególnie w przypadku zakażeń pozaszpitalnych, aby zapobiec szerzeniu się zakażenia.
Podstawowym badaniem laboratoryjnym jest posiew materiału pobranego z zakażonego miejsca. Pobiera się płyn lub ropę z rany, plwocinę, krew, płyn stawowy, a nawet mleko (w przypadku zapalenia piersi) i umieszcza próbkę na cienkiej warstwie lub w roztworze pożywki. Czasem pobiera się kilka próbek, aby ocenić różne narządy lub wykryć niewielką liczbę bakterii (np. we krwi). Badanie posiewu z nosa od zdrowych osób pozwala wykryć nosicieli gronkowca (próbki pobiera się za pomocą wacika z jamy nosa). Próbki umieszczone na pożywce inkubuje się i ocenia, poszukując charakterystycznych kolonii gronkowca złocistego. Jeśli wykryje się gronkowca, wykonuje się badania wrażliwości na antybiotyki, aby ocenić, czy szczep jest oporny na metycylinę, a jeśli tak, na jakie antybiotyki jest wrażliwy.
Niedawno zostały opracowane szybkie testy do wykrywania obecności MRSA. W odróżnieniu do hodowli, które zazwyczaj trwają 24-48 godzin, testy te dostarczają wynik już po około 2-5 godzinach, co pozwala na szybkie wdrożenie leczenia.
Wykrycie MRSA jest czasami trudne. U nosicieli gronkowca często występują jednocześnie różne szczepy S. aureus. Oznacza to, że nawet u pacjenta z pozaszpitalnym lub szpitalnym zakażeniem MRSA nie wszystkie bakterie będą tak samo oporne na metycylinę. Szczepy oporne często namnażają się wolniej niż wrażliwe, istnieje więc ryzyko, że zostaną przeoczone.
W celu identyfikacji różnych szczepów MRSA stosuje się kilka metod. Testy takie są przydatne w badaniach epidemiologicznych (dotyczących szerzenia się zakażenia w populacji), nie są natomiast wykorzystywane w ocenie i leczeniu pacjenta. Obejmują elektroforezę w zmiennym polu elektrycznym PFGE - pozwala rozpoznać typ i podtyp gronkowca złocistego oraz badanie DNA (ocenia materiał genetyczny bakterii i pozwala wykryć gen mecA, kodujący oporność na metycylinę).

Leczenie

Głównym sposobem walki z zakażeniami MRSA jest przecięcie dróg szerzenia się zakażenia. Konieczne jest propagowanie wiedzy o występowaniu zakażeń MRSA i o sposobach zapobiegania zakażeniom przez zakrywanie ran i poprawę higieny (mycie sprzętów użytkowanych przez wiele osób, częste mycie rąk i/lub używanie płynów do mycia na bazie alkoholu). Wiele klubów sportowych i innych instytucji wdrożyło odpowiednie instrukcje, aby szybciej rozpoznawać i leczyć zakażenia MRSA. Edukacja lekarzy sprawiła, że częściej zlecają posiewy i badania wrażliwości na antybiotyki w przypadku leczonych ambulatoryjnie zakażeń skóry i ran, oceniają skuteczność leczenia i są przygotowani na wystąpienie pozaszpitalnych zakażeń MRSA. W przypadku pozaszpitalnych zakażeń MRSA wykonuje się badania epidemiologiczne, aby ustalić źródła zakażenia, zidentyfikować wszystkie osoby zakażone i nosicieli MRSA oraz zmniejszyć ryzyko następnych zakażeń.
Obecnie pacjenci z poważnymi zakażeniami MRSA są zazwyczaj leczeni wankomycyną. Antybiotyk ten podaje się dożylnie, często przez kilka tygodni. W większości przypadków wankomycyna pozwala wyleczyć zakażenie MRSA, ale nie zapobiega kolonizacji. W ostatnim czasie wystąpiły jednak przypadki zakażeń szczepami średnio wrażliwymi lub opornymi na wankomycynę (VISA i VRSA). Liczba tych zakażeń będzie prawdopodobnie rosła. Środowisko medyczne niepokoi fakt, że w niedługim czasie może dojść do sytuacji, kiedy nie będziemy dysponować żadnym skutecznym lekiem przeciwko lekoopornym szczepom gronkowca złocistego.

Pytania i odpowiedzi