Co to jest?
Gruźlica (tuberculosis, TB, Tbc) jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Gruźlica atakuje przede wszystkim płuca, lecz może zająć dowolny obszar organizmu, jak na przykład układ moczowy, ośrodkowy układ nerwowy, kości i/lub stawy, inne narządy, brzuch lub węzły chłonne. Gruźlica, która wraz z krwią rozprzestrzenia się w organizmie i zajmuje kolejne narządy nosi nazwę gruźlicy prosówkowej.
Choroba przenosi się drogą kropelkową, przez wydzieliny układu oddechowego, takie jak plwocina i „aerozole” powstające w czasie kaszlu, kichania, śmiechu lub oddychania. Najczęściej organizm ogranicza zakażenie do kilku komórek, w których bakterie pozostają żywe w nieaktywnej formie. Takie utajone zakażenie jest bezobjawowe, osoba zakażona nie jest też źródłem infekcji dla innych i w większości przypadków nie dochodzi do aktywacji choroby.
Jednak u niektórych pacjentów, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością, początkowe zakażenie prątkiem gruźlicy może bezpośrednio wywołać czynną gruźlicę. Z kolei u 10% osób z utajonym zakażeniem po pewnym czasie prątki zaczynają się namnażać, co również prowadzi do czynnej, postępującej formy choroby.
Przez tysiąclecia gruźlica była jedną z głównych przyczyn śmierci. Przed odkryciem antybiotyków znano ją pod nazwą suchoty, a osoby chore izolowano dożywotnio w specjalnych szpitalach (sanatoriach) Mimo, że zachorowalność na gruźlicę w Stanach Zjednoczonych znacznie spadła, na świecie gruźlica wciąż stanowi wiodącą przyczynę umieralności z powodu chorób zakaźnych.
Często nowe przypadki gruźlicy są odporne na antybiotyki (gruźlica wielolekooporna, inaczej MDR), co znacznie utrudnia leczenie. Nowe obawy wywołuje gruźlica odporna na leczenie (inaczej XDR), która jest jeszcze trudniejsza w leczeniu niż MDR. WHO oraz centra zapobiegania i kontroli chorób definiują gruźlicę XDR jako M. tuberculosis odporne na działanie izoniazydu i rifampicyny, leków z grupy fluorochinolonów oraz co najmniej jednego z trzech leków „drugiej-linii” podawanych w zastrzykach (amikacyna, kanamycyna lub kapreomycyna). Środowiska medyczne na świecie zajmują się ścisłym monitorowaniem przypadków XDR i podejmują wszelkie środki mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się tej choroby.
W Stanach Zjednoczonych utajone zakażenie gruźlicą dotyczy obecnie 10-15 milionów osób. Czynną gruźlicę uważano za prawie wyeliminowaną do momentu powtórnego wzrostu zachorowań we wczesnych latach 1990. Większość z tych zachorowań dotyczyła osób żyjących w przeludnionych lub zamkniętych populacjach, np. w więzieniach, domach opieki i szkołach. Najbardziej narażone były osoby nie objęte odpowiednią opieką medyczną lub z chorobami upośledzającymi działanie układu immunologicznego: bezdomni, alkoholicy, narkomani stosujący narkotyki dożylnie, zakażeni HIV i chorzy na AIDS oraz pacjenci z przewlekłymi chorobami nerek lub wątroby. Często nowe przypadki zachorowań wywołane były przez lekooporne szczepy prątka, co utrudniało leczenie. Liczba nowych zachorowań na gruźlicę w USA ponownie spadła dzięki ścisłemu nadzorowi służb medycznych, ale choroba ta pozostaje istotnym problemem zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i na świecie.
Czynniki ryzyka
- Nie każda osoba, która przeszła ekspozycję na prątki gruźlicy zostanie zarażona, i nie u każdego pacjenta z ukrytą infekcją dojdzie do jej aktywacji. Największe ryzyko aktywacji gruźlicy zachodzi w ciągu pierwszych pięciu lat od zarażenia. Ryzyko to jest większe, między innymi:
- u osób przebywających w bliskim kontakcie z pacjentem z aktywną formą gruźlicy,
- u imigrantów z krajów, w których często występuje gruźlica,
- u dzieci poniżej 5 lat, u których wynik badania przesiewowego w kierunku gruźlicy był dodatni,
- u osób które przebywają lub pracują z grupami ludzi o wyższej zachorowalności, takimi jak bezdomni, narkomani, czy populacjami zamkniętymi jak na przykład w szpitalach, więzieniach czy domach opieki,
- u osób z osłabionym układem odpornościowym, m.in:
- osoby z HIV / AIDS
- osoby z przewlekłymi chorobami takimi jak cukrzyca czy choroby nerek
- biorcy przeszczepów oraz inni pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne
- kobiety ciężarne
- osoby starsze.
Objawy
Utajona gruźlica jest bezobjawowa. Pacjent przez wiele lat może nie być świadom zakażenia. Zwykle utajoną chorobę rozpoznaje się u osób z dodatnim wynikiem skórnego testu tuberkulinowego.
Objawy czynnej gruźlicy zależą od zajętych narządów. Klasyczne objawy gruźlicy płucnej obejmują:
- przewlekły kaszel, czasem z krwistą plwociną
- gorączkę
- dreszcze
- spadek masy ciała
- osłabienie
Gruźlica pozapłucna może powodować niewiele zauważalnych objawów albo różnorodne objawy, jak:
- bóle pleców i porażenia (gruźlica rdzenia kręgowego)
- osłabienie spowodowane niedokrwistością (gruźlica szpiku kostnego)
- bóle stawów
- bóle w okolicy narządów płciowych lub związane z układem moczowym, niepłodność
- bóle brzucha
- gorączka i duszności (gruźlica osierdzia - błony otaczającej serce lub gruźlica prosówkowa - duża liczba prątków obecnych we krwi)
- zaburzenia psychiczne, bóle głowy i śpiączka (gruźlica mózgu i/lub ośrodkowego układu nerwowego)
Należy jednak pamiętać, że wszystkie powyższe objawy mogą być spowodowane różnymi innymi chorobami. Rozpoznanie czynnej gruźlicy wymaga zidentyfikowania prątków gruźlicy w płynach ustrojowych lub tkankach.
Badania
Badania laboratoryjne
Utajona gruźlica
Badania w kierunku gruźlicy rozpoczyna się od skórnego testu tuberkulinowego, aby wykryć utajone zakażenie. Testu nie stosuje się w badaniach przesiewowych w ogólnej populacji, ale wykonuje się go u osób, u których ryzyko zarażenia jest duże i u osób, które mieszkają lub pracują z chorymi. Skórny test tuberkulinowy wykonuje się poprzez podskórne wstrzyknięcie tuberkuliny oczyszczonej z substancji białkowych (PPD). Powoduje to reakcję alergiczną (zaczerwienienie i obrzęk) u osób, które mogą być zakażone M. tuberculosis. Pracownik służby zdrowia ocenia reakcję skórną na 48 – 72 godziny po podaniu substancji. Wynik dodatni może wskazywać na ukrytą infekcję TB i w takim wypadku należy wykonać dodatkowe badania, takie jak RTG klatki piersiowej, w celu poszukiwania objawów aktywnej choroby. Wynik fałszywie dodatni może występować u osób, które otrzymały szczepionkę BCG (Bacille Calmette-Guerin) (patrz poniżej podrozdział Leczenie), a wynik fałszywie ujemny u osób z osłabionym układem odpornościowym.
Test skórny można też wykonać w ramach badania lekarskiego przed rozpoczęciem nauki szkolnej lub badań wstępnych przed zatrudnieniem pracownika.
Test IGRA to badanie krwi nowej generacji, które można wykonać jako alternatywę lub następstwo skórnej próby tuberkulinowej, jako pomoc w rozpoznaniu ukrytej infekcji TB. Na jego wynik nie ma wpływu poprzednie badanie IGRA, próba tuberkulinowa ani szczepienie BCG. Nie ma konieczności powtórnej wizyty po 48 – 72 godzinach, ani nie występuje miejscowy odczyn skórny. Badania te mają jednak pewne ograniczenia, jeżeli chodzi o czas użycia i transportu. Dostarczają również ograniczonych informacji w przypadku dzieci i osób z osłabionym układem odpornościowym. Dodatni wynik IGRA należy potwierdzić w sposób podobny jak próbę tuberkulinową w celu ustalenia obecności aktywnej infekcji.
Czynna gruźlica
Aby rozpoznać gruźlicę dróg oddechowych, od pacjenta pobiera się 3-5 próbek plwociny zaraz po przebudzeniu, kiedy próbki zwykle zawierają najwięcej prątków. Przy podejrzeniu gruźlicy pozapłucnej materiał do badań zależy od lokalizacji choroby. Można pobrać i dostarczyć do laboratorium kilka próbek popłuczyn żołądkowych i moczu, czasem również płyn mózgowo-rdzeniowy, materiał z biopsji tkankowej lub inne płyny.
Wstępne rozpoznanie gruźlicy można postawić na podstawie badania mikroskopowego rozmazu próbki pobranej od pacjenta, jeśli odpowiednie barwienie ujawni obecność prątków kwasoopornych. Wykrycie prątków kwasoopornych w próbce oznacza prawdopodobne zakażenie gruźlicą (prątki gruźlicy są najczęstsze wśród bakterii kwasoopornych, ale badanie nie pozwala odróżnić prątków gruźlicy od innych kwasoopornych bakterii). Dodatni wynik rozmazu AFB z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na zakażenie gruźlicą, ponieważ M. tuberculosis jest najczęściej występującą bakterią kwasooporną w płucach. Jednak rozmaz nie pozwala rozróżnić rodzaju bakterii kwasoodpornych.
Dodatkowych informacji mogą dostarczyć badania molekularne w kierunku TB (badanie z wykorzystaniem amplifikacji kwasu nukleinowego, NAAT). Badanie to pozwala zidentyfikować prątki Mycobacterium, wśród których najczęstszy jest prątek gruźlicy. Wyniki badania rozmazu i badania materiału genetycznego są zazwyczaj dostępne w dniu dostarczenia próbek, ale zarówno dodatnie, jak i ujemne wyniki należy potwierdzić przy pomocy hodowli prątków kwasoopornych. W swoich wytycznych z 2009 roku CDC zaleca, aby badanie NAAT wykonywać w przynajmniej jednej próbce od osoby z objawami gruźlicy. Wyniki ocenia się w połączeniu z wynikami rozmazu AFB. Podobnie jak w przypadku rozmazu, zarówno wynik dodatni jak i ujemny należy potwierdzić posiewem AFB. Jednak jeżeli zarówno rozmaz AFB jak i badanie molekularne dadzą wynik dodatni, podejmuje się leczenie przed otrzymaniem wyników posiewu. Do hodowli prątków kwasoopornych używa się próbek pozbawionych zanieczyszczeń, poddanych trawieniu i zagęszczonych. Inkubacja na odpowiednich pożywkach umożliwia namnażanie wolno rosnących prątków. Wyniki hodowli są rozstrzygające, umożliwiają identyfikację prątków i określenie ich wrażliwości na leki. Jednak hodowla trwa długo: w przypadku próbek dodatnich od kilku dni do kilku tygodni, potwierdzenie ujemnych wyników wymaga 6-8 tygodni. Wynik można uzyskać szybciej, korzystając ze zautomatyzowanych systemów hodowli, w których stosuje się podłoża zawierające znaczniki (radioaktywne, fluorescencyjne i in.) pozwalające na wczesne wykrywanie namnażających się prątków.
Inne badania
Ocena wrażliwości na popularne leki wykorzystywane leczeniu gruźlicy, to badanie można wykonać na podłożu zawierającym antybiotyk stosowany w leczeniu gruźlicy, lecz na wynik trzeba wtedy czekać kilka tygodniu. Można również wykonać posiew na bulionie i uzyskać wynik w ciągu 7 dni. Dostępne są badania molekularne, które można również wykorzystać w celu wykrycia swoistych genów w DNA bakterii, potwierdzających odporność na pewne leki.
Mikroskopowa obserwacja wrażliwości na leki (MODS) – posiew na płynnym podłożu. Metoda umożliwia rozpoznanie gruźlicy w około 7 dni poprzez rozpoznanie obecności prątków dużo szybciej niż tradycyjny posiew. Może stanowić pomoc w rozpoznaniu choroby we wczesnym stadium, przez co umożliwia wczesne podjęcie leczenia i może ułatwiać walkę z rozprzestrzenianiem zaraźliwej gruźlicy w krajach o ograniczonych możliwościach. Korzyści i ograniczenia tej metody są w trakcie oceny.
Szybki zautomatyzowany test molekularny wykrywający materiał genetyczny TB powstał jako pomoc w rozpoznaniu infekcji. W ciągu dwóch godzin test wykrywa obecność TB i rozpoznaje, czy jest ona oporna na leczenie rifampicinem - popularnym lekiem stosowanym w tych przypadkach. W 2010 roku WHO zatwierdziła zastosowanie tego badania, lecz nie jest ono obecnie dostępne ponieważ nie przeszło jeszcze weryfikacji Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA).
U pacjentów z dodatnim wynikiem testu tuberkulinowego często wykonuje się badania rentgenowskie płuc, poszukując objawów namnażania się prątków, aby ustalić, czy pacjent ma czynną, czy utajoną postać choroby. Gruźlica powoduje szereg charakterystycznych objawów widocznych na zdjęciach rentgenowskich, jak jamy oraz zwapnienia w płucach i nerkach. Więcej informacji o badaniach radiologicznych znajduje się na stronach RadiologyInfo (informacje w języku angielskim).
Leczenie
Zapobieganie
Zapobieganie gruźlicy polega przede wszystkim na wykrywaniu, izolowaniu i leczeniu chorych, zanim dojdzie do zakażenia innych osób.
W niektórych krajach, gdzie gruźlica występuje często, rutynowo stosuje się szczepionkę zwaną BCG (Bacillus Calmette-Guerin), jednak szczepionka ta nie zapewnia pełnej ochrony przed zachorowaniem. Służba zdrowia w Stanach Zjednoczonych nie zaleca wykonywania tego szczepienia, ponieważ uniemożliwia ono wykonanie badań przesiewowych za pomocą skórnego testu tuberkulinowego (osoby szczepione mają dodatnie wyniki testu).
Wczesne wykrywanie
Wczesne wykrywanie gruźlicy polega na identyfikacji osób zagrożonych chorobą i wykonywaniu u nich regularnie przesiewowych testów tuberkulinowych, aby wykryć utajone zakażenie. Konieczne jest też rozpoznanie i leczenie tych osób, u których doszło do reaktywacji zakażenia.
Leczenie utajonej gruźlicy
Decyzja o leczeniu utajonej choroby zależy od pacjenta i lekarza. Jeśli u osoby z dodatnim testem tuberkulinowym dalsze badania nie wykażą czynnej gruźlicy i nie ma dużego ryzyka reaktywacji choroby, można tylko regularnie oceniać stan zdrowia pacjenta (u ok. 90% osób z utajonym zakażeniem nigdy nie dochodzi do aktywacji choroby).
Jeżeli jednak lekarz uważa, że u pacjenta istnieje ryzyko rozwoju czynnej gruźlicy, może wdrożyć leczenie izoniazydem trwające 6-9 miesięcy. Konieczne jest ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarskich przez cały ten okres, aby mieć pewność, że wszystkie bakterie zostaną zabite. W tym czasie lekarz może zlecać badania laboratoryjne w celu oceny czynności wątroby, bo izoniazyd może ją uszkodzić.
Czynna gruźlica
Czynną gruźlicę zawsze trzeba leczyć. Jeśli zidentyfikowano prątka gruźlicy w próbkach pacjenta, lekarz zaleci leczenie kilkoma lekami trwające kilka miesięcy. Długość leczenia zależy od wyników kontrolnych badań rozmazu i hodowli prątków.
Mimo, że objawy choroby często ustępują już po kilku tygodniach, niezbędne jest kontynuowanie leczenia przez cały wymagany okres. Kilkumiesięczne leczenie jest konieczne, aby mieć pewność, że wszystkie prątki zostaną zabite. Jeśli chory przerwie leczenie, może dojść do nawrotu choroby, znacznie trudniejszego w leczeniu. Prątki mogą wytworzyć oporność na leki pierwszego rzutu - wtedy pacjent wymaga leczenia trwającego kilka miesięcy dłużej, z użyciem leków o bardziej nasilonych skutkach ubocznych.
Zdecydowanie wskazane jest, by osoby z czynną gruźlicą były leczone pod ścisłym nadzorem personelu medycznego. Programy leczenia, w których pacjent przyjmuje leki pod kontrolą personelu, znacznie poprawiają wyniki leczenia i zmniejszają liczbę pacjentów, u których dochodzi do nawrotów choroby.