Inne określenia: Zaburzenia mielopreoliferacjyne (MPDs)

 
Zespoły mieloproliferacyjne to grupa czterech chorób szpiku kostnego. Charakteryzują się nadmiernym wytwarzaniem prekursorów - niedojrzałych komórek szpiku.
Szpik kostny, który znajduje się wewnątrz kości, zawiera sieć podporowej tkanki łącznej oraz komórki, z których powstają krwinki. Kiedy w organizmie brakuje jakiegoś rodzaju krwinek, niezróżnicowane multipotencjalne komórki macierzyste zmieniają się w niedojrzałe formy odpowiednich krwinek (tzw. blasty). Blasty dojrzewają, tworząc jeden z pięciu rodzajów krwinek białych (limfocyty, trzy rodzaje granulocytów lub monocyty), krwinki czerwone lub płytki krwi. W organizmie osoby zdrowej tylko w pełni dojrzałe krwinki przedostają się do krwi, dlatego zdrowy szpik kostny zawiera mieszaninę komórek o różnym stopniu dojrzałości.
Krwinki białe (leukocyty) uczestniczą w zwalczaniu zakażeń, krwinki czerwone (erytrocyty) przenoszą w organizmie tlen, a płytki -fragmenty komórek zwanych megakariocytami -uczestniczą w hemostazie (tamowaniu krwawień). W zespołach mieloproliferacyjnych nadmierne wytwarzanie prekursorów skutkuje wzrostem liczby krwinek danego rodzaju z jednoczesnym obniżeniem lub zwiększeniem liczby innych krwinek (ich wytwarzanie jest zahamowane lub są one usuwane ze szpiku do krwi obwodowej). Powoduje to objawy związane z nadmiernym wytwarzaniem krwinek, ich niedoborem lub nieprawidłowym działaniem.

Do zespołów mielodysplastycznych zaliczamy cztery następujące choroby:

• Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - choroba, w której dochodzi do nadmiernego wytwarzania mielocytów, prekursorów granulocytów (białych krwinek, które trawią i zabijają atakujące organizm drobnoustroje). Powstające w nadmiarze mielocyty często nie działają prawidłowo. (Więcej informacji w rozdziale dotyczącym białaczek).  
• Czerwienica prawdziwa - w szpiku dochodzi do wytwarzania nadmiernej liczby prekursorów erytrocytów i samych erytrocytów. Objawy choroby związane są przede wszystkim ze wzrostem wartości hematokrytu i zespołem nadlepkości krwi. Do najczęstszych objawów należą: bóle i zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia, erytrodermia, sinica warg, świąd skóry. Pierwszym objawem są też nierzadko zaburzenia krzepnięcia, zarówno o charakterze zakrzepicy tętniczej lub żylnej, np. udar mózgu, zawał serca, zakrzepica żył powierzchownych lub głębokich, jak też skazy krwotocznej. Najczęstszym odchyleniem od normy stwierdzanym w badaniu przedmiotowym jest splenomegalia, przekrwienie błon śluzowych i spojówek, ciemnoczerwone zabarwienie skory twarzy (plethorapolycythemica), rąk, stop, małżowin usznych, zasinienie warg, podwyższone ciśnienie tętnicze, widoczna w badaniu dna oka siatka zastoinowych naczyń żylnych.    W czerwienicy prawdziwej nadmierne patologiczne wytwarzanie czerwonych krwinek przebiega poza kontrolą normalnych mechanizmów regulacyjnych, dla odróżnienia w czerwienicy wtórnej zwiększone wytwarzanie krwinek czerwonych następuje wskutek stałej stymulacji szpiku kostne¬go przez erytropoetynę wydzielana w chorobach nerek odpowiedzi na niedotlenienie w chorobach układu oddechowego.       
• Samoistne włóknienie szpiku (mielofibroza) - choroba charakteryzująca się nadmiernym wytwarzaniem fibroblastów (komórek produkujących włókna kolagenowe), co prowadzi do nadmiaru tkanki łącznej (włóknienia) szpiku. Gęsta sieć tkanki łącznej uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie i dojrzewanie czerwonych i białych krwinek. Erytrocyty we krwi obwodowej mają kształt łez, zamiast okrągłego (jak w stanie prawidłowym). Liczba prawidłowych dojrzałych erytrocytów może nie być wystarczająca do odpowiedniego zaopatrzenia tkanek w tlen -stan ten nazywamy niedokrwistością. Fibroblasty mogą zajmować śledzionę i powodować jej powiększenie.         
• Nadpłytkowość samoistna - choroba charakteryzuje się zbyt dużą liczbą megakariocytów, prekursorów płytek krwi (trombocytów). Płytki mają naturalną zdolność do zlepiania się, co pozwala im zamykać uszkodzenia naczyń krwionośnych; nadmiar płytek może utrudniać krążenie krwi oraz zwiększać ryzyko zakrzepicy i udarów. Nadpłytkowość samoistną trzeba różnicować z nadpłytkowością wtórną występującą w innych chorobach, np. w niedoborze żelaza, reumatoidalnym zapaleniu stawów, po krwawieniach lub po usunięciu śledziony.
   

Zespołów mieloproliferacyjnych nie da się wyleczyć, jednak można spowolnić ich postęp oraz złagodzić objawy. Każdy zespół mieloproliferacyjny może przekształcić się w ostrą białaczkę. W przypadku transformacji białaczkowej zaostrza się przebieg choroby, objawy się nasilają i wzrasta potrzeba bardziej agresywnego leczenia.

Zespoły mieloproliferacyjne mogą przybierać różne natężenie w zależności od pacjenta. U niektórych choroba może mieć ostry przebieg i stanowić zagrożenie życia, u innych objawy są łagodne -choroba przez lata pozostaje nierozpoznana i może zostać wykryta w trakcie badań okresowych. Każda z opisanych chorób ma swoje charakterystyczne objawy, ale są też pewne objawy wspólne dla wszystkich:

• osłabienie, zmęczenie i bladość skóry spowodowane niedokrwistością,
• spadek masy ciała,
• powiększenie śledziony (splenomegalia) spowodowane gromadzeniem się komórek. Śledziona oczyszcza krew ze starych lub nieprawidłowych krwinek, może też wytwarzać krwinki. Splenomegalia może powodować uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej;
• krwawienia i zasinienia, spowodowane zbyt małą liczbą płytek lub ich nieprawidłowym działaniem,
• poty nocne,
• bóle kostno-stawowe,
• częste zakażenia.

U pacjentów z czerwienicą prawdziwą nadmiar erytrocytów powoduje wzrost objętości, gęstości i lepkości krwi. Może to objawiać się bólami i zawrotami głowy, zaburzeniami widzenia, swędzeniem skóry i parestezjami (cierpnięciem i mrowieniem skóry). Czasem nadmiar erytrocytów może prowadzić do powikłań, takich jak wrzody żołądka, kamica nerkowa, zakrzepica żylna, udar mózgu i, rzadziej, zastoinowa niewydolność serca.

Samoistne włóknienie szpiku występuje najczęściej u osób powyżej 60. roku życia. We wczesnej fazie choroba często jest bezobjawowa -około 1/3 pacjentów nie ma objawów w chwili rozpoznania. U pozostałych może wystąpić zmęczenie, duszności i powiększenie śledziony. W kolejnym stadium choroby tkanka włóknista wypełnia szpik, co powoduje zahamowanie wytwarzania wszystkich rodzajów krwinek. Schorzeniu temu może towarzyszyć ciężka niedokrwistość.

W nadpłytkowości samoistnej większość pacjentów także nie ma objawów choroby, ale u niektórych duża liczba nieprawidłowych płytek krwi może wywołać zakrzepicę (patologiczne krzepnięcie krwi) lub krwawienia (krwotoki). Może występować mrowienie w dłoniach i stopach, bóle głowy, osłabienie i zawroty głowy, krwawienia z nosa i łatwe powstawanie zasinień.

‍

BADANIA LABORATORYJNE 

Morfologia krwi z odsetkowym wzorem krwinek białych

Są to powszechnie zlecane badania, które pomagają w rozpoznaniu i ocenie przebiegu zespołów mieloproliferacyjnych. W ramach tych rutynowych badań (często stanowią one element badań okresowych) określa się liczbę krwinek każdego rodzaju i procentową zawartość różnych typów leukocytów we krwi obwodowej. Lekarz może ocenić rozmiar, kształt i dojrzałość komórek obecnych we krwi w momencie pobrania próbki.
Zwykle procesy wytwarzania i niszczenia krwinek pozostają w równowadze; stany, w których występuje nadmiar lub niedobór jakiegoś rodzaju krwinek uznajemy za nieprawidłowe. W zespołach mieloproliferacyjnych liczba krwinek we krwi obwodowej jest zbyt duża lub zbyt mała, ponieważ zachwiana zostaje równowaga pomiędzy wytwarzaniem krwinek, a ich niszczeniem. W miarę postępu choroby liczba krwinek zmienia się. Morfologia krwi ze wzorem odsetkowym leukocytów pozwala wykryć nadmiar, niedobór lub nieprawidłowości dotyczące białych i czerwonych krwinek oraz płytek krwi. Badania te pomagają ocenić natężenie choroby i jej przyczynę oraz kontrolować przebieg choroby i skuteczność leczenia.
W czerwienicy prawdziwej może wystąpić wzrost liczby erytrocytów, płytek i czasami leukocytów. Wysoki hematokryt (procentowa zawartość erytrocytów w pełnej objętości krwi) może wskazywać na rzekomą czerwienicę (spowodowaną obniżeniem ilości płynu we krwi). W mielofibrozie występują często niedojrzałe granulocyty i niedojrzałe erytrocyty o nieprawidłowym kształcie łzy, a liczba białych i czerwonych krwinek jest obniżona. W nadpłytkowości liczba płytek znacznie wzrasta, występują też płytki olbrzymie, konglomeraty płytkowe i fragmenty megakariocytów.
Nieprawidłowa liczba krwinek może być związana z zespołami mieloproliferacyjnymi, ale występuje też w różnych innych chorobach, krótkotrwałych lub przewlekłych. Aby potwierdzić lub wykluczyć zespół mieloproliferacyjny, wykonuje się inne badania.

Biopsja szpiku kostnego

Jeśli lekarz podejrzewa chorobę szpiku kostnego, może zlecić biopsję aspiracyjną lub trepanobiopsję szpiku, aby pobrać niewielką próbkę szpiku. Specjalista (patolog, onkolog lub hematolog), który bada próbkę kości i szpiku pod mikroskopem, może ocenić liczbę, rozmiary i kształty komórek linii białokrwinkowej, czerwonokrwinkowej i megakariocytów (prekursorów płytek krwi) oraz proporcje dojrzałych i niedojrzałych komórek, a także wykryć przerost tkanki łącznej i komórki nowotworowe, które mogą być obecne w szpiku. Badanie to pozwala rozpoznać większość chorób szpiku kostnego.
Więcej informacji można znaleźć w rozdziale dotyczącym biopsji aspiracyjnej i trepanobiopsji szpiku kostnego.

Niekiedy w zespołach mieloproliferacyjnych wykonuje się również następujące badania:

• gazometria krwi tętniczej - badanie mierzy ilość gazów we krwi tętniczej i może być wskazane przy podejrzeniu czerwienicy prawdziwej. Niskie stężenie tlenu jest związany z wtórną czerwienicą;
• erytropoetyna - hormon, który pobudza wytwarzanie erytrocytów w szpiku. W czerwienicy prawdziwej poziom erytropoetyny jest bardzo niski lub nieoznaczalny, we wtórnej czerwienicy prawidłowy lub podwyższony;
• badania genetyczne - w celu wykrycia obecności chromosomu Philadelphia (Ph-lub translokacji bcr-abl). Te nieprawidłowości genetyczne mogą występować w rzadkich przypadkach zespołów mieloproliferacyjnych.

INNE BADANIA 

Badania rentgenowskie lub inne badania obrazowe mogą służyć do wykrycia objawów choroby (gromadzenia się komórek) w okolicach takich jak klatka piersiowa, śledziona lub wątroba.

‍

Zespołom mieloproliferacyjnym zazwyczaj nie można zapobiec ani ich wyleczyć. Leczenie ma na celu spowolnienie przebiegu choroby oraz łagodzenie objawów i powikłań spowodowanych nadmiarem, niedoborem lub nieprawidłową czynnością krwinek. W czerwienicy prawdziwej stosuje się częste upusty krwi, aby obniżyć liczbę erytrocytów i objętość krwi (oraz hematokryt). Kiedy liczba erytrocytów spadnie do wartości zbliżonych do normy, regularnie ocenia się stan pacjenta, wykonując upusty krwi w razie potrzeby, tak aby utrzymać liczbę krwinek czerwonych pod kontrolą. Powiększenie śledziony i świąd skóry może się utrzymywać, mogą też wystąpić objawy niedoboru żelaza. Jeśli nie można wykonać upustu krwi, pacjentowi podaje się hydroksymocznik (lek cytostatyczny), który powoduje zmniejszenie liczby wytwarzanych krwinek.

Hydroksymocznik (lub radioterapię) stosuje się także u pacjentów z mielofibrozą, aby czasowo ograniczyć bóle związane ze splenomegalią, jednak takie leczenie może obniżyć liczbę białych krwinek, z czym wiążą się częste zakażenia i konieczność wprowadzenia antybiotykoterapii.

Z powodu niedokrwistości pacjent może wymagać przetoczeń krwi, a przy znacznym powiększeniu śledziony może być wskazane jej usunięcie chirurgiczne (zdarza się to we wszystkich zespołach mieloproliferacyjnych). Jeśli dostępny jest odpowiedni dawca, przeszczep szpiku kostnego stosowany u młodszych pacjentów pozwala czasem wyleczyć zespół mieloproliferacyjny.

W nadpłytkowości samoistnej u pacjentów bezobjawowych regularnie ocenia się przebieg choroby, ale nie zawsze się ją leczy -wśród lekarzy nie ma zgodnej opinii co do konieczności leczenia w tych przypadkach. Mogą wystarczyć niewielkie dawki aspiryny, które zmniejszają agregację (zlepianie się) płytek i zwalniają procesy krzepnięcia krwi, podaje się też hydroksymocznik lub anagrelid (lek hamujący agregację płytek), aby obniżyć liczbę płytek. Jeśli liczba płytek nie spada wystarczająco szybko w wyniku leczenia, można zastosować tromboferezę. W trakcie tej procedury płytki są usuwane z pobranej krwi, która następnie zostaje z powrotem podana pacjentowi. Jeśli nadpłytkowość nie jest spowodowana chorobą szpiku, leczenie choroby podstawowej przywraca prawidłową liczbę płytek.

Linki do stron obcojęzycznych:

‍American Society of Hematology: Understanding MDS
American Cancer Society: Myelodysplastic Syndromes
Aplastic Anemia & MDS International Foundation: Myelodysplastic Syndromes (MDS)
National Marrow Donor Program: Myelodysplastic Syndromes (MDS)
Leukemia & Lymphoma Society: Myelodysplastic Syndromes
The Myelodysplastic Syndromes Foundation