Co to jest?

Celiakia jest uwarunkowaną genetycznie chorobą autoimmunizacyjną, charakteryzującą się nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na gluten. Gluten jest frakcją białek obecną w nasionach zbóż: pszenicy (gliadyna), jęczmienia (sekalina), żyta (hordeina).

Celiakia jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, ale na jej rozwój wpływają czynniki środowiskowe, fizyczne jak również emocjonalne, które przyczyniają się prawdopodobnie do ujawnienia objawów choroby. Jednakże mechanizm ten nie został jeszcze do końca poznany.

W świetle obecnej wiedzy wiadomo, że za aktywację układu immunologicznego odpowiedzialny jest fragment glutenu, złożony z 33 aminokwasów (bogaty w glutaminę i prolinę), oporny na działanie soku żołądkowego i enzymów proteolitycznych. W wyniku ekspozycji błony śluzowej na gluten dochodzi do transportu tego fragmentu przez komórki nabłonka w jelicie cienkim do blaszki właściwej, gdzie staje się substratem dla transglutaminazy tkankowej, pod wpływem której ulega deamidacji. Powstałe w wyniku tego procesu białka są silnie immunogenne dla osób z predyspozycją genetyczną i wyzwalają kolejne reakcje. W pierwszym etapie stwierdza się zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych o fenotypie CD 8+, które wykazują działanie cytotoksyczne oraz wytwarzają IFNγ. Następnie dochodzi do aktywacji limfocytów o fenotypie CD 4+, które produkują cytokiny stymulujące reakcje zapalną prowadząc do zaniku kosmków błony śluzowej jelita cienkiego. Kosmki są wypustkami (małymi fałdkami)błony śluzowej, które zwiększają powierzchnię jelita i umożliwiają wchłanianie składników odżywczych, witamin, minerałów, płyny i elektrolitów. Jeżeli kosmki ulegną zniszczeniu, zmniejsza się zdolność organizmu do wchłaniania pokarmów, a u pacjenta pojawiają się objawy zaburzeń wchłaniania i niedożywienia.

DANE STATYSTYCZNE

Celiakia jest chorobą częstą. Występuje na całym świecie, dominuje jednak w populacji europejskiej. Według szacunkowych danych choroba występuje z częstością 1 na 300 osób, jednak badania sugerują, że występuje znacznie częściej nawet u 1 na 100 osób! Objawy choroby mogą pojawić się w każdym wieku, lecz najczęściej celiakię rozpoznaje się u dzieci i u dorosłych około 30-40 r.ż. Około 20% rozpoznań stawia się u osób powyżej 60 r.ż. Choroba ta występuje nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Celiakia to jedna z najczęstszych chorób genetycznych rasy białej. Bliski krewny (rodzic, rodzeństwo lub dziecko) osoby,u której zdiagnozowano celiakię, ma 4–15% szansy na rozwój choroby. Inne osoby ze zwiększonym ryzykiem celiakii to osoby z zespołem Downa, zespołem Turnera i cukrzycą typu 1 oraz chorujące na inne schorzenia autoimmunizacyjne. W grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia celiakii są również pacjenci z niedoborem IgA.

Objawy

Celiakia może ujawnić się nagle; objawy są wówczas nasilone. Objawy mogą również narastać stopniowo. Celiakia może przebiegać także bezobjawowo. Wyróżniamy 4 postacie celiakii.

1. Celiakia klasyczna (pełnoobjawowa, jawna), którą charakteryzują poniższe objawy:

  • przewlekła biegunka tłuszczowa
  • spadek masy ciała u dorosłych lub brak przyrostu masy ciała u dzieci
  • u dzieci zaburzenia rozwoju fizycznego, głównie wzrostu
  • bóle brzucha, wzdęcia, zwiększenie obwodu brzucha
  • różne objawy związane z zaburzeniami wchłaniania mikroelementów, makroelementów oraz witamin.

Celiakia klasyczna najczęściej występuje u dzieci. U dzieci objawy celiakii pojawiają się po około miesiącu od wprowadzenia do diety mąki i innych produktów zawierających gluten.

2. Celiakia nietypowa powoduje objawy świadczące o zaburzeniach wchłaniania jelitowego oraz inne objawy spoza przewodu pokarmowego, takie jak:

  • zmiany skórne i błon śluzowych (nawracające afty, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, opryszczkowe zapalenie skóry - choroba Duhringa)
  • zaburzenia ruchomości stawów (zapalenie stawów – najczęściej symetryczne, obejmujące przede wszystkim duże stawy: barkowe, kolanowe, biodrowe)
  • zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne (depresja, ataksja, nawracające bóle głowy, zaburzenia koncentracji uwagi) - występują u około 10—15% pacjentów z celiakią
  • zaburzenia układu rozrodczego (skłonność do poronień, idiopatyczna niepłodność męska i żeńska) - występują u około 20% pacjentów z celiakią
  • zaburzenia układu krwiotwórczego: niedokrwistość z niedoboru żelaza
  • zaburzenia związane z nieprawidłowym wchłanianiem wapnia (osteoporoza, złamania patologiczne, niedorozwój szkliwa zębowego, bóle kostno-stawowe)
  • zaburzenia czynności wątroby: podwyższona aktywność aminotransferaz o nieustalonej etiologii, stłuszczenie wątroby.

Ta postać choroby trzewnej wiąże się z występowaniem objawów jelitowych o niewielkim nasileniu, pomimo typowego dla celiakii zaniku kosmków jelitowych. Szacuje się, że ten typ celiakii występuje około 7 razy częściej niż typ klasyczny, ale ze względu na mało charakterystyczne obawy stwarza duże trudności diagnostyczne.  Pojawienie się lub nasilenie objawów chorobowych może być wywołane infekcją wirusową lub bakteryjną, urazem a także ciążą.

3. Celiakia bezobjawowa (latentna).

Celiakię bezobjawową stwierdza się u pacjentów bez objawów klinicznych choroby, u których w surowicy krwi obecne są swoiste przeciwciała, a obraz kosmków jelitowych może być prawidłowy.

4. Celiakia potencjalna

W tej postaci nie obserwuje się objawów klinicznych ani nie stwierdza się zaniku kosmków jelitowych. Rzadko obecne są przeciwciał specyficzne dla choroby trzewnej. Pacjenci mają natomiast dodatni wynik badania genetycznego HLA DQ2 i/lub DQ8.

Badania

Nie ma pojedynczego badania diagnostycznego, na którego podstawie można by było jednoznacznie wykluczyć lub potwierdzić celiakię.

Dawniej jedynym sposobem rozpoznania celiakii była ocena materiału uzyskanego z biopsji jelita cienkiego. Mikroskopowa ocena jest wciąż uznawana za "złoty standard" i biopsję wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania. Dzięki użyciu mniej inwazyjnych badań laboratoryjnych, jako badań przesiewowych, liczba wykonywanych biopsji została znacznie ograniczona.

Biopsja jelita cienkiego jest nadal konieczna u każdego pacjenta dorosłego z podejrzeniem celiakii. U dzieci, u których stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (antytTGw klasie IgA lub IgG) w mianie przekraczającym 10-krotnie górną granicę normy, rozpoznajemy celiakię bez konieczności wykonywania jakichkolwiek innych badań.

Obecnie w praktyce klinicznej wykorzystuje się testy serologiczne, które pozwalają oznaczyć stężenie odpowiednich autoprzeciwciał w klasach IgG i IgA we krwi. Zwykle testy te zleca się: u pacjentów z objawami sugerującymi celiakię, u osób bez objawów, których bliscy krewni chorują na celiakię, a także mogą służyć do oceny skuteczności leczenia.

Dostępne są następujące testy serologiczne do wykrywania autoprzeciwciał związanych z celiakią:

  • W pierwszej kolejności konieczne jest oznaczenie stężenia immunoglobuliny A (IgA). Badanie wykonuje się przy podejrzeniu niedoboru tej klasy immunoglobulin w celu potwierdzenia konieczności oznaczania przeciwciał w klasie G (anty-tTG IgG).
  • Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w klasie IgA: Transglutaminaza tkankowa jest enzymem odpowiedzialnym za powstawanie wiązań sieciujących między łańcuchami określonych białek. Okazało się, że jest antygenem, przeciwko któremu organizm wytwarza przeciwciała anty-endomyzjalne (anty-EmA). Gliadyna obecna w ziarnach zbóż powoduje produkcję przeciwciał anty-tTG. Do badania potrzebna jest próbka krwi (mimo, że nazwa "transglutaminaza tkankowa" mogłaby sugerować, że bada się tkanki). Oznaczanie anty-tTG mimo, iż wysoce czule i swoiste może dawać wyniki ujemne u dzieci poniżej 3 roku życia, co może wynikać ze spożycia małych ilości glutenu oraz charakteru odpowiedzi immunologicznej w tym wieku (powolne wydzielanie przeciwciał).
  • Przeciwciała przeciwendomyzjalne (anty-EmA) w klasie IgA. Endomyzjum jest cienką warstwą tkanki łącznej, która rozdziela poszczególne włókna mięśniowe. Przeciwciała anty-EmA powstają w odpowiedzi na niszczenie błony śluzowej jelita. Występują u prawie 100% pacjentów z aktywną postacią celiakii i u 70% pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry. Przeciwciała anty-tTG i anty-EmA związane są z tym samym uszkodzeniem tkanek.
  • Przeciwciała przeciw-deamidowanemu peptydowi gliadyny (anty-DGP) w klasie A (IgA). Oznaczenie przeciwciał anty-DGP zostało wprowadzone niedawno. Wynik badania może być dodatni u osób dorosłych z celiakią z ujemnym wynikiem testu anty-tTG oraz u dzieci poniżej 3-go roku życia.
  • Przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) w klasie IgG i IgA: Gliadyna jest frakcją glutenu obecną w pszenicy (podobne białka zawiera żyto, jęczmień i owies). AGA są przeciwciałami przeciw gliadynie. Są stwierdzane u osób, które spożywają gluten wykazują reakcje nadwrażliwości na to białko, zarówno w mechanizmach celiakalnych jak i nieceliakalnych. Aktualnie oznaczanie przeciwciał AGA nie jest już zalecane ze względu na niską swoistość i czułość testu.
  • Przeciwciała     przeciwretikulinowe (ARA) w klasie IgA. Test ten obecnie nie jest zlecany tak często, jak dawniej, ponieważ w porównaniu z wyżej opisanymi jest mniej czuły. ARA są obecne u około 60% pacjentów z celiakią i u około 25% pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry.

Dla oceny następstw zespołu złego wchłaniania oraz dla różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi powodującymi niedożywienie konieczne jest wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych, takich jak:

  • Morfologia krwi w celu wykrycia niedokrwistości
  • Stężenie żelaza, całkowitej zdolności wiązania żelaza oraz stężenia ferrytyny do oceny gospodarki żelaza i wykrycie jego niedoborów,
  • Kompleksowe badania biochemiczne służące do oceny funkcji nerek i wątroby
  • Stężenie białka całkowitego, albuminy oraz cholesterolu jako podstawowych parametrów odżywienia, szczególnie u dzieci
  • Stężenie wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej oraz witaminy D (25(OH)D) do oceny zagrożenia zaburzeniami uwapnienia kości,
  • Stężenie witaminy B12 i folianów do oceny ich niedoborów OB i CRP (białko C-reaktywne) w celu oceny stanu zapalnego w przebiegu innych niż celiakia schorzeń, przebiegających z niedożywieniem (np. przewlekłe choroby zapalne czy nowotwory)
  • Stężenie kalprotektyny w kale w celu różnicowania z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.

Istnieje również możliwość wykonania badań genetycznych na obecność genów silnie związanych z występowaniem celiakii tj. HLA DQ2/DQ8. Dodatni wynik badania genetycznego nie pozwala na rozpoznanie celiakii, bez obecności objawów i/lub serologicznych markerów choroby czy zaniku kosmków w biopsji jelita cienkiego. Wszyscy chorzy z potwierdzoną (rozpoznaną) celiakią prezentują charakterystyczny układ genów HLA DQ2/DQ8. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że u około 30% populacji stwierdza się obecność genów HLA DQ2/DQ8, a objawy choroby nigdy się nie pojawią. Osoby z dodatnim wynikiem badania genetycznego to pacjenci z celiakią potencjalną. Ujemny wynik badania genetycznego pozwala na wykluczenie celiakii, co jest szczególnie przydatne w grupach z wątpliwymi wynikami badań serologicznych i/lub niejasnym obrazem mikroskopowym biopsji jelitowej. Badania genetyczne są wskazane również u członków rodzin osób z celiakią oraz osób z grup podwyższonego ryzyka zachorowania na celiakię, w celu identyfikacji pacjentów, którzy po uzyskaniu dodatniego wyniku badania genetycznego, będą wymagali dalszego nadzoru diagnostycznego.

Leczenie

Podstawą leczenia wszystkich pacjentów z potwierdzoną celiakią jest stosowanie przez całe życie diety bezglutenowej. Dieta bezglutenowa obejmuje eliminację z diety chorego na celiakię zbóż (pszenicy, żyta, jęczmienia, pszenżyta, orkiszu) lub ich przetworzonych postaci i zastąpienie ich innymi produktami bez zawartości glutenu. Za bezglutenowe uznawane są pokarmy, w których zawartość glutenu jest mniejsza niż 20 mg/kg produktu (zgodnie z definicją Codex Alimentarius). Wszystkie produkty spełniające powyższe wymogi oznaczone są przez producentów symbolem przekreślonego kłosa. Ważne jest, aby przed wykonaniem odpowiednich badań nie włączać na własną rękę diety bezglutenowej. Takie postępowanie prowadzi najczęściej do opóźnienia rozpoznania i/lub jest przyczyną fałszywie ujemnych wyników badań serologicznych i histopatologicznych.

U większości chorych po wyeliminowaniu pszenicy, żyta oraz jęczmienia z diety, obserwuje się po około 2 tygodniach ustąpienie objawów klinicznych, a po około 8 tygodniach ustępują zmiany histologiczne.

Przestrzeganie ścisłej diety bezglutenowej pozwala prowadzić normalne życie i cieszyć się pełnią zdrowia. Dodatkowego leczenia wymagają pacjenci z wieloletnią, nierozpoznaną chorobą, u których obserwuje się ciężkie i nieodwracalne następstwa choroby np. ciężką osteoporozę.

Należy jeszcze raz podkreślić, że wg aktualnej diety jedynym skutecznym postępowaniem w celiakii jest przestrzeganie restrykcyjnej diety bezglutenowej. Pacjenci z celiakią spożywający gluten w sposób celowy bądź niezamierzony narażają się na wszystkie konsekwencje choroby, począwszy od nawrotu objawów sprzed włączenia diety, do odległych następstw nieleczonej choroby ze zwiększonym ryzykiem nowotworzenia włącznie.

Pytania i odpowiedzi

Do tej treści nie pojawiły się dotąd żadne pytania.

Link do polskich stron:

  1. Bierła JB,Konopka E, Trojanowska I,Cukrowska B. Celiakia - choroba dzieci i dorosłych. Diagnostyka i badania przesiewowe w grupach ryzyka. Laboratorium Medyczne 2019;2:40-46
  2. Rymarczyk B, Glück J, Rogala B. Częstość występowania celiakii u chorych z niecharakterystycznymi objawami sugerującymi nadwrażliwość pokarmową. Alergia Astma Immunologia 2019, 24 (3): 143-150
  3. Cukrowska B., Szaflarska-Popławska A.: Patogeneza i objawy choroby trzewnej. Standardy Medycyny Pediatria 2015,12, 6, 945-949
  4. Bierła JB, Cukrowska B. Nowości dotyczące celiakii - sprawozdanie z sesji celiakalnej 51. Zjazdu ESPGHAN 2018.Standardy Medyczne Pediatria 2018, 15, 4, 566-568
  5. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020, Journal of Pediatric Gastroenterology andNutrition, 70(1)141-156, January 2020

Linki do stron obcojęzycznych:
Celiac Disease Foundation
MedlinePlus Health Information: Celiac Disease
National Digestive Diseases Information Clearinghouse: Celiac Disease Awareness Campaign
Celiac Support Association
National Foundation for Celiac Awareness
Gluten Intolerance Group
MayoClinic.com: Celiac disease diet: How do I get enough grains?
FamilyDoctor.org: Celiac disease
KidsHealth.org: Celiac disease
GI Kids: Celiac Disease
University of Chicago Celiac Disease Center: Diagnosis - The Endoscopic Biopsy
National Digestive Diseases Information Clearinghouse: Celiac Disease
American Gastroenterological Association: Understanding Celiac